Actuariële waarde is een maat voor het percentage zorgkosten dat door een ziekteverzekeringsplan wordt betaald. Het is met name van belang geworden sinds de Wet betaalbare gezondheidszorg is geïmplementeerd, omdat ACA-naleving vereist dat individuele en kleine groepsgezondheidsplannen binnen het bereik van hun actuariële waarde vallen.
Het concept zelf is eenvoudig genoeg: een zorgplan betaalt een bepaald percentage van de kosten van de gezondheidszorg en de leden betalen de rest.
Maar het is essentieel om te begrijpen dat de actuariële waarde niet per inrollid-basis wordt berekend. In plaats daarvan wordt het berekend over een standaardpopulatie (de standaardpopulatie is gebaseerd op gegevens die zijn verzameld voor 54 miljoen ingeschreven personen in individuele en collectieve ziekteverzekeringsplannen). Met andere woorden, als een bepaald plan een actuariële waarde van 70 procent heeft, betaalt het 70 procent van de gemiddelde zorgkosten voor de hele standaardpopulatie. Het betaalt 70 niet echter 70% van dekosten van elke inschrijver. Eén plan, één actuariële waarde, zeer verschillende resultaten voor individuele leden Beschouw bijvoorbeeld een plan met een eigen risico van $ 2.500 en een eigen risico van $ 5.000, dat alleen preventieve diensten dekt voordat het eigen risico is voldaan. Laten we zeggen dat Bob dekking heeft onder dit plan, en zijn enige medische zorg gedurende het jaar is een reis naar dringende zorg voor een paar hechtingen wanneer hij zijn hand snijdt. Voor de eenvoud zullen we zeggen dat de spoedeisende zorgrekening $ 1.500 is.
Dat is minder dan zijn eigen risico, dus Bob moet de hele $ 1.500 betalen. Met andere woorden, hij heeft 100 procent van zijn gezondheidszorgkosten voor het jaar betaald – en zijn verzekeraar heeft 0 procent betaald (ervan uitgaande dat hij geen preventieve zorg ontving).
Laten we nu eens kijken naar Alan, die dekking heeft onder hetzelfde plan. Alan wordt in februari gediagnosticeerd met kanker en haalt het plan in dezelfde maand uit eigen zak.
Tegen het einde van het jaar heeft het ziekteverzekeringsplan van Alan $ 240.000 betaald voor zijn zorg en Alan heeft $ 5.000 betaald (zijn eigen maximum). In Alan’s geval heeft zijn verzekering 98 procent van zijn kosten betaald en Alan heeft slechts 2 procent van de kosten betaald.
Maar Alan en Bob hebben allebei hetzelfde plan, en voor dit voorbeeld zullen we zeggen dat het een zilverplan is, wat betekent dat het een actuariële waarde van ongeveer 70 procent heeft. Als je het vanuit dit perspectief bekijkt, is het vanzelfsprekend dat er op individuele basis een grote variatie bestaat in het percentage van de kosten van elke inschrijver dat wordt gedekt door het gezondheidsplan, omdat het afhangt van de hoeveelheid zorg die iedereen gedurende het jaar nodig heeft. Maar over het algemeen geldt voor een standaardpopulatie dat het plan dat Bob en Alan hebben gemiddeld zo’n 70 procent van de kosten dekt.
De ACA en actuariële waarde
Onder de ACA-regelgeving moeten alle nieuwe (effectieve januari 2014 of later) individuele en kleine groepsplannen passen in een van de vier metaalniveaus, die zijn gecategoriseerd op basis van actuariële waarde (merk op dat catastrofale plannen, die passen niet in de metaalniveau-categorieën, zijn ook toegestaan in de individuele markt, maar kunnen alleen worden gekocht door mensen jonger dan 30 jaar, of mensen die een ontberingstrouw hebben van het individuele mandaat van de ACA).
De metaalniveaus zijn ontworpen als brons, zilver, goud en platina. Bronzen plannen hebben een actuariële waarde van ongeveer 60 procent, zilver heeft een plan voor 70 procent, gouden plannen voor 80 procent en platina is voor 90 procent bestemd. Omdat het voor verzekeraars moeilijk is om plannen te ontwerpen die een nauwkeurige actuariële waarde hebben, staat de ACA een de minimusbereik van +/- 2 toe. Dat betekent bijvoorbeeld dat een zilverplan een actuariële waarde kan hebben van 68 procent tot 72 procent, en een goudplan een actuariële waarde tussen 78 procent en 82 procent kan hebben.
In december 2016 heeft de HHS de laatste hand gelegd aan een regel die bronzen plannen toestaat (actuariële waarde ongeveer 60 procent) met een de minimus-bereik van -2 / + 5, te beginnen in 2018 (met andere woorden, tussen 58 procent en 65 procent).
In april 2017 voltooide de HHS de marktstabilisatieregelgeving die het de-minimisbereik mogelijk maakt om uit te breiden naar -4 / + 2 voor zilver-, goud- en platina-plannen, en het nieuwe de minimus-bereik voor bronspanels verder uit te breiden naar -4 / + 5 .
Onder de nieuwe regels, van kracht in 2018:
Bronzen plannen kunnen actuariële waarden hebben tussen 56 en 65 procent.
Zilverplannen kunnen actuariële waarden hebben tussen 66 procent en 72 procent.
- Goudplannen kunnen actuariële waarden hebben tussen 76 procent en 82 procent.
- Platinum-plannen kunnen actuariële waarden hebben tussen 86 procent en 92 procent.
- Actuariële waarde berekenen: alleen EHB’s in het netwerk worden geteld
- De federale overheid heeft een actuariële waardecalculator gecreëerd – die jaarlijks wordt bijgewerkt – die verzekeraars gebruiken om de actuariële waarde te bepalen van de plannen die ze voor het volgende jaar voorstellen (hier is een verklaring van de actuariële waardecalculator 2017).
Alleen diensten die worden beschouwd als essentiële gezondheidsvoordelen (EHB’s) worden meegeteld in de berekening. Verzekeraars mogen aanvullende diensten verlenen, maar dat telt niet mee voor de actuariële waarde van het plan.
Bovendien hebben actuariële waardeberekeningen alleen betrekking op dekking binnen het netwerk, zodat de buiten het netwerkbereik vallende dekking die een plan biedt, indien aanwezig, geen deel uitmaakt van de bepaling van de actuariële waarde van een plan.
Grote groep en zelfverzekerde plannen hebben andere regels
De actuariële vereisten voor metaalwaarden op actuarieel niveau in de ACA zijn van toepassing op individuele en kleine groepsplannen. Maar grote groepsplannen (in de meeste landen betekent dat meer dan 50 werknemers, maar in een paar staten betekent dit meer dan 100 werknemers) en zelfverzekerde plannen hebben andere regels.
Voor grote collectieve en zelfverzekerde plannen is de vereiste dat het plan een minimumwaarde biedt, die wordt gedefinieerd als het dekken van ten minste 60 procent van de kosten voor een standaardpopulatie. Er is een minimumwaardecalculator die vergelijkbaar is met de calculator voor actuariële waarden die wordt gebruikt voor individuele en kleine groepsplannen, maar de rekenmachines hebben verschillende belangrijke verschillen.
Grote groepen en zelfverzekerde plannen hoeven zich niet te conformeren aan de metaalniveaucategorieën die van toepassing zijn in de individuele en kleine groepsmarkt, dus er kan meer variatie zijn van het ene plan naar het andere in de grote groep en de markt voor zelfverzekerdheid. Die plannen moeten ten minste 60 procent van de gemiddelde kosten van een standaardpopulatie dekken, maar ze kunnen elk percentage van de kosten boven dat niveau dekken, zonder hun voordelen te hoeven vormen om binnen nauw omschreven bereiken te passen.
Plannen met dezelfde actuariële waarde hebben meestal verschillende planontwerpen
Met de actuariële waardecalculator kunnen verzekeraars unieke plannen ontwerpen die allemaal binnen hetzelfde actuariële waardebereik eindigen. Dit is de reden waarom je 10 verschillende zilveren plannen kunt bekijken en 10 heel verschillende ontwerpen kunt zien, met een breed scala aan eigen risico’s, copays en co-assurantie.
De Californische ziekteverzekeringsbeurs vereist dat alle plannen voor individuele en kleine groepen worden gestandaardiseerd, wat betekent dat op een bepaald metaalniveau alle beschikbare plannen vrijwel identiek zijn in termen van voordelen van het ene plan naar het andere, hoewel ze allemaal verschillende providers hebben netwerken. Er zijn verschillende andere staten die gestandaardiseerde plannen vereisen maar ook niet-gestandaardiseerde plannen toestaan, en HealthCare.gov heeft in 2017 gestandaardiseerde plannen (in aanvulling op niet-gestandaardiseerde plannen) geïntroduceerd. Plan Maar standaardisatie van plannen is niet hetzelfde als actuariële waarde. Als voor een staat of beurs plannen moeten worden gestandaardiseerd, hebben alle beschikbare plannen dezelfde exacte voordelen voor alle meeteenheden die worden gebruikt voor standaardisatie (eigen risico’s, copays, co-assurantie, eigen risico, enz.). Dit staat in contrast met actuariële waardevereisten, die aanzienlijke verschillen in termen van planontwerp en voordelen mogelijk maken, zelfs voor plannen met dezelfde actuariële waarde.
De variatie tussen plannen op hetzelfde metaalniveau kan zelfs gebeuren wanneer de plannen exact dezelfde actuariële waarde hebben (twee plannen met verschillende batenontwerpen kunnen bijvoorbeeld beide een actuariële waarde van exact 80% hebben). Maar het de minimus-bereik dat op elk metaalniveau is toegestaan - en de uitbreiding van het bereik voor 2018 – vergroot de toegestane variatie binnen een enkel metaalniveau verder. Voor 2018 is een plan met een actuariële waarde van 56 procent een bronzen plan, evenals een plan met een actuariële waarde van 65 procent. Het is duidelijk dat deze twee plannen zeer verschillende voordelen zullen hebben, maar ze worden allebei beschouwd als bronzen plannen.
