HIV pre-exposure profylaxe (PrEP) is een krachtige preventietool waarmee een dagelijkse dosis Truvada het risico van een persoon om hiv te krijgen met maar liefst 92 procent kan verminderen. Dit lijkt vooral het geval te zijn voor mannen die seks hebben met mannen (MSM), met recente onderzoeken die suggereren dat PrEP net zo effectief kan zijn bij homoseksuele of biseksuele mannen die slechts vier pillen per week innemen.
Naarmate de publieke acceptatie van PrEP blijft groeien, zijn ook de zorgen dat de strategie zou kunnen leiden tot de wijdverbreide stopzetting van condooms als de primaire (of op zijn minst traditionele) vorm van HIV-preventie.
Is dat echt een probleem? Of is PrEP-effectiviteit voldoende om condoomloze seks onder bepaalde, specifieke omstandigheden mogelijk te maken?
PrEP, condooms en seksueel gedrag begrijpen
De meeste onderzoeken naar het gebruik van PrEP en condooms zijn uitgevoerd in MSM-populaties, waarvan de groep de hoogste last van hiv in de VS blijft dragen. De meerderheid van hen heeft geconstateerd dat die condoomloze seks- of meer specifiek de intimiteit van condoomloze seks – is de belangrijkste motivatie waarom paren en individuen PrEP als hun primaire vorm van bescherming kiezen.
Een nieuwe impuls geven, zijn statistieken die aantonen dat ten minste een derde van de MSM-infecties plaatsvindt binnen een toegewijde relatie. Zelfs bij paren waar beide partners HIV-negatief zijn, zijn hoge percentages van condoomloze anale seks zowel binnen als buiten de relatie (respectievelijk 90 perceptie en 34 procent) verantwoordelijk voor de even hoge infectiegraad.
Maar zelfs buiten de kwesties van intimiteit en zelfbescherming, dragen andere factoren in belangrijke mate bij aan het besluit van een persoon om condooms te vervangen door PrEP (in tegenstelling tot het tegelijkertijd gebruiken ervan). Deze kunnen de vermindering van hiv-gerelateerde angst, de ervaren controle over iemands seksuele gezondheid of de eenvoudige wens om kinderen te hebben, omvatten.
Elk kan de perceptie van een persoon informeren over wat al dan niet een "aanvaardbaar risico" is.
Maar stimuleert PrEP noodzakelijk condoomloze seks, met name bij paren met een gemengde status waarbij de ene partner HIV-positief is en de andere hiv-negatief?
Het meeste onderzoek suggereert dat dit niet het geval is. Sterker nog, of binnen het construct van een relatie of niet, seksueel gedrag (inclusief het nemen van risico’s) niet significant veranderde bij personen die ervoor kiezen om PrEP te gebruiken.
In plaats daarvan bleek PrEP het gedrag van risicoreductie te versterken bij degenen die herkenden dat zij een hoog risico liepen. Dit gold in het bijzonder voor paren met een gemengde status, die meer geneigd zijn om meerdere hulpmiddelen te gebruiken (waaronder condooms en HIV-behandeling als preventie) om overdracht van HIV naar de niet-geïnfecteerde partner te voorkomen.
PrEP is niet gelijk gemaakt
Leeftijd lijkt echter de enige factor te zijn waarmee PrEP en condoomloze seks een directe associatie hebben. Een studie uit 2016 van het Adolescent Medicines Trial Network (ATN) voor HIV / AIDS-interventies meldde dat 90 procent van de MSM in de leeftijd van 18-22 jaar oud was met condoomloze anale seks terwijl PrEP actief was, en dat de incidentie alleen maar toenam naarmate iemand meer therapietrouw was . (Therapietrouw werd gekwalificeerd door hogere concentraties Truvada in het bloed van een individu.)
De bevindingen waren significant in zoverre dat ze suggereerden dat PrEP niet alleen het waargenomen risico van de persoon op infectie verlaagde, maar ook verhoogde risicobereidheid bij seks, althans bij jongere bevolkingsgroepen. Meer in het bijzonder, de snelheid van medicijnaanhankelijkheid nam snel af in deze groep – van een piek van 56 procent in week vier tot slechts 36 procent in week 48 – gedurende welke tijd het hoge percentage seksueel overdraagbare infecties (22 procent) onveranderd bleef .
Of risicogedrag zou terugdraaien in overeenstemming met afnemende therapietrouw blijft onduidelijk. Wat wel duidelijk is, is dat hoge percentages syfilis, gonorroe en chlamydia de kans op hiv alleen maar vergroten en mogelijk de voordelen van PrEP teniet doen, vooral bij jongeren die doorgaans een slechtere therapietrouw hebben.
Gender speelt ook een belangrijke rol bij het bepalen van de werkzaamheid van PrEP en in dit opzicht blijft er een kloof bestaan tussen ons begrip van PrEP bij vrouwen.
PrEP werd lange tijd beschouwd als een middel voor zelfbescherming bij vrouwen die seksueel ontkracht waren. Echter, in schril contrast met MSM-onderzoeken, toonde vroeg onderzoek aan dat de faalcijfers bij vrouwen op PrEP veel hoger waren en dat dergelijke mislukkingen voornamelijk werden toegeschreven aan inconsistente dosering.
Maar was therapietrouw eigenlijk zo veel erger bij vrouwen dan bij mannen? Of waren er andere factoren die hebben bijgedragen aan de mislukkingen?
Een onderzoek uit 2014 van de University of North Carolina (UNC) leverde enig inzicht op, wat suggereert dat PrEP in feite minder effectief kan zijn bij vrouwen als gevolg van lagere concentraties van het geneesmiddel in kwetsbare baarmoederhals- en vaginale weefsels.
De UNC-onderzoekers vonden dat de absorptie en distributie van Truvada in deze cellen duidelijk onder die van anale en rectale weefsels viel; zo zelfs dat zelfs met een ononderbroken dagelijkse therapietrouw slechts 75% van de vrouwen hetzelfde niveau van bescherming kon bereiken als MSM. Daarentegen werd gesuggereerd dat PrEP bescherming kon bieden in MSM met slechts twee tot drie pillen per week.
De ongelijkheid ondersteunt ten stelligste het gebruik van PrEP als een gratis, in plaats van alternatief, hulpmiddel bij het voorkomen van HIV bij vrouwen.
PrEP-fouten bij mannen die seks hebben met mannen
Zelfs bij MSM blijft de kwestie van PrEP en condoomloze seks een omstreden en soms verwarrende. En hoewel PrEP nooit is goedgekeurd als een op zichzelf staande strategie, zouden de meeste mensen erkennen dat het gebruik ervan sterk wordt gemotiveerd door de reeds hoge percentages condoomloze seks tussen homoseksuele en biseksuele mannen.
Bovendien heeft het toenemende bewijs van de effectiviteit van PrEP bij MSM, zelfs bij degenen met inconsistente dosering, het waargenomen risico verlaagd, zelfs bij personen met een hoog risico (d.w.z. zij die zich bezighouden met groepsseks, ruige seks of injecterend drugsgebruik).
Maar hoe nauw sluiten deze waarnemingen aan bij het werkelijke risico?
De vraag werd vierkant in de schijnwerpers geplaatst in 2016 toen er berichten kwamen dat twee homo’s besmet waren met HIV, ondanks dat Truvada dagelijks werd gebruikt. In beide gevallen hadden mediaberichten gesuggereerd dat de mannen besmet waren met een "zeldzaam" type hiv dat resistent is tegen zowel tenofovir als emtricitabine (de twee geneesmiddelen die in Truvada zijn opgenomen).
Deskundigen minimaliseerden het nieuws grotendeels, bewerend dat er geen reden tot ongerustheid was en dat de voordelen van PrEP nog steeds ruimschoots opweegt tegen de gevolgen. En in dit opzicht waren ze correct.
Minder zeker was de bewering dat dit type hiv-resistent als "zeldzaam" kon worden beschouwd, of dat de resistentie tegen meerdere geneesmiddelen die bij beide mannen werd gevonden, allesbehalve gebruikelijk was.
Pas in 2016 concludeerde epidemiologisch onderzoek van de Centers of Disease Control and Prevention dat de resistentie tegen tenofovir – het primaire medicijn in Truvada – al in Noord-Amerika en Europa rond de 20% lag, en in Afrika zelfs 50 procent kon zijn .
Hoewel er veel minder gegevens beschikbaar zijn over de wereldwijde resistentie tegen emtricitabine, hebben een aantal dierstudies aangetoond dat resistentie tegen tenofovir alleen al voldoende is om een doorbraak te veroorzaken in infecties, zelfs met dagelijkse therapietrouw tot PrEP.
Bovendien is resistentie tegen meerdere geneesmiddelen – of zelfs resistentie tegen meerdere klassen – geen ongewone situatie gezien de wijdverspreide verspreiding van virussen. En wanneer het van de ene persoon op de andere wordt overgedragen, neemt het potentieel alleen maar toe, wat bijdraagt aan de toename van overdraagbare resistentie tegen drugs die wordt gezien bij veel nieuw geïnfecteerde personen.
Dus wat zegt dit ons?
Vanuit het oogpunt van de volksgezondheid blijft de boodschap duidelijk: PrEP wordt aanbevolen als onderdeel van een geïnformeerde HIV-strategie, die het gebruik van condooms en een vermindering van risicogedrag omvat.
Bovendien is PrEP niet voor alle personen bedoeld, maar voor personen met een hoog risico. Indien gebruikt, moet PrEP altijd dagelijks worden ingenomen, zonder onderbreking en met regelmatige tests om de status van de gebruikers te bevestigen en de ontwikkeling van bijwerkingen te voorkomen.
Dat gezegd hebbende, geïnformeerde beslissingen zijn zelden gebaseerd op richtlijnen alleen, en dit is niet minder waar als het gaat om condooms. Denk er bij het overwegen van het gebruik van condooms altijd aan één ding in gedachten te houden: preventie is geen eenrichtingsverkeer.
Om uzelf volledig te beschermen, moet u niet alleen uw kwetsbaarheid voor infecties aanpakken, maar ook de infectiviteit van uw seksuele partner. Als de status van uw partner onbekend is (en u bent niet in staat of niet bereid om dit met hem of haar te bespreken), kunt u het beste doen om alle voorzorgsmaatregelen te nemen om een infectie te voorkomen, inclusief het gebruik van condooms.
Als uw partner daarentegen seropositief is, is het belangrijk om te beoordelen of hij of zij in therapie is en, belangrijker nog, of een niet-detecteerbare virale lading is bereikt.
Veel volksgezondheidsfunctionarissen komen tegenwoordig dichterbij door te verklaren dat personen met een niet-detecteerbaar virus een "verwaarloosbaar" risico lopen op overdracht van HIV (meest recent Demetre Daskalakis, assistent-commissie van het Bureau voor HIV / AIDS-preventie en -bestrijding in New York City).
Het is daarom redelijk om te suggereren dat HIV-therapie, wanneer gebruikt in combinatie met PrEP, voldoende bescherming tegen HIV kan bieden in afwezigheid van condooms, maar alleen als virale activiteit volledig wordt onderdrukt en als dagelijkse therapietrouw PrEP is verzekerd. Wat het niet zegt, is dat er 0 procent kans is om geïnfecteerd te raken. Alleen volledige seksuele onthouding kan dat garanderen, en zelfs dat heeft zijn tekortkomingen.
