De versie van de hervormingwet voor de hervorming van de senaat die op 20 juli werd ingevoerd, zou resulteren in aanzienlijk hogere eigen risico’s. In feite voorspelt het Congressional Budget Office (CBO) dat het gemiddelde individuele aftrekbare bedrag voor een standaard benchmarkplan $ 13.000 zal zijn in 2026. Dit is met name hoger dan de projectie van het maximale contante bedrag dat dat jaar wordt toegestaan tenzij de formule voor het afkopen van contante kosten is gewijzigd.
Het is duidelijk dat dit een kwestie is die nog wat extra wetgevend werk vereist.
Gedurende 2017 is een van de belangrijkste problemen voor congresrepublikeinen de intrekking en vervanging van de ACA (Obamacare). Het huis heeft de Amerikaanse wet op de gezondheidszorg (AHCA) begin mei aangenomen en naar de senaat gestuurd. GOP-senatoren riepen een partizanenwerkgroep samen om hun eigen versie van het wetsvoorstel op te stellen, de Betere Verzoeningswet voor de Verzorging (BCRA), en introduceerden het eind juni. Republikeinen van de Senaat brachten een paar dagen later een bijgewerkte versie van de wetgeving uit, waarin een voortdurende dekkingseis was opgenomen, die niet was opgenomen in hun eerdere versie (u kunt beide versies van de Senaatsrekening hier zien).
Nieuwe versies van de BCRA werden geïntroduceerd op 13 juli (overzicht per hoofdstuk) en op 20 juli (overzicht per hoofdstuk). Gedurende het hele proces heeft de Senaat geen commissiehoorzittingen of tweepartijssessies gehad over de voorgestelde wetgeving.
De BCRA bereikte een stem in de senaat op 27 juli, toen deze werd vervangen door de taal in de doorslaggevende wet. Het faalde met een ruime marge, 43-57. De Senaat verwierp ook de "magere" intrekking (de Health Care Freedom Act), die bedoeld was als middel om met een conferentie van het GOP-bestuur naar een conferentiecomité te gaan.
De House Bill kan nog steeds worden toegevoegd aan de kalender van de Senaat als en wanneer GOP-leiders de stemmen hebben om een Senaatsversie van de rekening te halen. Hoewel we nog niet weten welke (eventueel) eventuele overeenkomst uiteindelijk wordt bereikt door Republikeinen in de Senaat, geeft de versie van 20 juli van de BCRA ons een idee van waar Senaatse Republikeinen willen gaan met hervorming van de gezondheidszorg.
De BCRA die de Senaat op 27 juli overwoog, was vergelijkbaar met eerdere versies van de wet, maar deze bevatte ook de Cruz-wijziging en de Portman-wijziging. Geen van beide zijn gescoord door de CBO, dus we hebben geen cijfers in termen van hun impact. Met het Cruz-amendement zouden verzekeraars niet-planmatige, niet-ACA-conforme plannen hebben verkocht, op voorwaarde dat zij ook minstens één goudplan, één zilverplan en één "benchmark" -plan volgens de BCRA-regels zouden verkopen, wat een actuariële waarde van 58 zou hebben. procent. Het Portman-amendement zou $ 100 miljard toewijzen aan staten om te gebruiken om de out-of-pocket-kosten te verlagen voor mensen met een laag inkomen, en zou staten extra flexibiliteit bieden om Medicaid-middelen te gebruiken om de out-of-pocket-kosten te verminderen voor mensen met lage inkomens die transitie maken weg van Medicaid naar privé-dekking onder de BCRA.
De BCRA (zonder de Portman en Cruz-amendementen) is gescoord door het CBO en geanalyseerd door een groot aantal deskundigen op het gebied van het gezondheidsbeleid, dus we hebben een goed idee van wat de impact zou zijn. Het Portman-amendement zou vermoedelijk hebben geresulteerd in een lagere uithouding -pocketkosten in eerste instantie, maar het is belangrijk om op te merken dat het geld slechts zeven jaar zou zijn verstrekt; er was geen doorlopend financieringsmechanisme in de wetgeving.
Het Cruz-amendement had waarschijnlijk geresulteerd in hogere contante kosten voor iedereen die de niet-conforme plannen kocht die uit het amendement zouden zijn voortgekomen. De onderstaande analyse is gebaseerd op de CBO-score van de BCRA. Aangezien de wijzigingen van Cruz en Portman niet werden gescoord door de CBO, is hun impact niet opgenomen in de volgende discussie over de out-of-pocketkosten.
Hoewel de BCRA veel aspecten van privéverzekeringen en Medicaid zou veranderen, laten we nu eens kijken hoe dit de out-of-pocketkosten zou beïnvloeden (rekening houdend met het feit dat deze specifieke versie van het wetsvoorstel in de Senaat niet werd aangenomen, een andere versie van het zou terug naar de Senaats-verdieping kunnen gaan).
Hoe zou de wet van de Senaat de kosten van out-of-pocket beïnvloeden?
De term "out-of-pocket" beschrijft alle kosten die mensen moeten betalen als ze medische behandeling nodig hebben, nadat hun verzekeringsmaatschappij het deel van de rekening heeft betaald. Het omvat echter niet de premiekosten die elke maand moeten worden betaald, ongeacht of u medische zorg gebruikt.
Het korte verhaal is dat de BCRA zou resulteren in hogere out-of-pocket kosten. Laten we eens kijken waarom dat zou gebeuren.
In het kader van de ACA moeten alle individuele en kleine groepsplannen betrekking hebben op een verscheidenheid aan diensten die essentiële gezondheidsvoordelen zijn en moeten alle plannen (inclusief grote groepsplannen) ten minste 60 procent van de gemiddelde kosten van de gezondheidszorg dekken (dit is van toepassing op een standaardpopulatie, het percentage van de kosten die worden gedekt voor een bepaald individu hangt af van de hoeveelheid gezondheidszorg die de persoon in de loop van het jaar nodig heeft). Het gemiddelde percentage kosten dat een plan dekt, wordt actuariële waarde genoemd (merk op dat in de individuele markt, verzekeraars catastrofale plannen – met een actuariële waarde van minder dan 60 procent – kunnen verkopen aan een beperkte populatie, hoewel ACA-premiesubsidies niet kunnen worden gebruikt voor die plannen).
Een plan met een actuariële waarde van 60 procent wordt aangeduid als een bronzen plan in het geval van een individuele en kleine groep ziekteverzekering, en voldoet aan de eis om "minimumwaarde" te bieden in het geval van een grote groep dekking. Omdat het voor verzekeringsmaatschappijen moeilijk is om een planontwerp te krijgen dat exact overeenkomt met een gegeven actuariële waarde, mogen verzekeraars een -2 / + 2 de minimus-bereik gebruiken, zodat de actuariële waarde van een bronzen plan kan variëren van 58 tot 62 procent. Dat was gepland om uit te breiden naar -2 / + 5 in 2018, maar de regelgeving die in april 2017 werd afgerond, roept op tot verdere uitbreiding van het bronzen plan de minimus-bereik, tot -4 / + 5. Volgens de huidige regels mogen bronzen plannen in 2018 gemiddeld 56 tot 65 procent van de medische kosten dekken.
Maar met uitzondering van de bovengenoemde catastrofale plannen, zijn bronzen plannen het absolute minimum wat verzekeraars kunnen bieden. Het benchmarkplan, dat meestal populairder wordt bij ingeschreven personen, is een zilveren plan, dat een actuariële waarde van ongeveer 70 procent heeft. ACA-premiesubsidies zijn gekoppeld aan de kosten van een zilverplan en ACA-subsidies voor kostenverdeling zijn alleen beschikbaar als ingeschrevenen zilveren plannen maken.
Laten we, met dat alles in gedachten, eens naar de bepalingen van de BCRA kijken. Over het algemeen zijn er verschillende aspecten van de factuur die zouden kunnen dienen om de out-of-pocket-kosten te verhogen:
- Staten zouden in staat zijn om de regels te versoepelen in termen van welke voordelen moeten worden gedekt in de individuele en kleine groepsmarkten, en wat diensten zijn onderworpen aan de out-of-pocket caps van de ACA en het verbod op levenslange en jaarlijkse uitkeringsmaxima op alle markten, inclusief grote groepsplannen.
- Tegen 2026 zouden de "benchmark" -plannen gaan van het hebben van gemiddelde aftrekbare bedragen van ongeveer $ 5.000 tot het hebben van gemiddelde aftrekbare bedragen van $ 13.000. (merk op dat als de ACA op zijn plaats blijft, het in 2026 geplande gemiddelde aftrekbedrag van $ 5.000 zou gelden voor mensen die niet in aanmerking komen voor kostendelende subsidies; voor een persoon met een inkomen van ongeveer $ 26.500 in 2026, projecteert de CBO die gemiddelde aftrekbare bedragen slechts ongeveer $ 800 zijn als ze zich inschrijven voor een benchmarkplan, omdat de kostenverdelingssubsidies van de ACA de out-of-pocket-kosten veel betaalbaarder maken voor mensen met lagere inkomens).
- Subsidies voor het delen van kosten zouden door de BCRA geëlimineerd worden, wat resulteert in veel hogere out-of-pocket-kosten voor mensen met lagere inkomens (zoals hierboven vermeld, zullen de kostendelingssubsidies van de ACA het gemiddelde aftrekbare benchmark verminderen van $ 5.000 naar $ 800 voor een persoon 175% van het armoedeniveau verdienen in 2026 … maar alleen als de ACA en de kostendelingssubsidies gehandhaafd blijven).
Hoewel het CBO van plan is dat een plan met een actuariële waarde van 58 procent in 2026 een aftrekbaar bedrag van $ 13.000 zou hebben, voorspellen zij ook dat de maximaal toegestane out-of-pocket kosten (voor essentiële gezondheidsvoordelen, in het netwerk) $ 10.900 bedragen onder de huidige formule die wordt gebruikt om te bepalen hoeveel de maximaal toelaatbare out-of-pocket jaarlijks stijgt. Die formule is niet veranderd in de BCRA, maar dit is duidelijk een discrepantie die zou moeten worden aangepakt als de BCRA zouden worden geïmplementeerd. In essentie vraagt de wet om benchmarkplannen die voordelen hebben die zo zwak zijn dat ze niet eens mogen worden verkocht.
Eroderen van essentiële gezondheidsvoordelen = hogere kosten voor patiënten
De BCRA zou staten via het bestaande 1332-afstandsproces toestaan, maar met veel minder beperkingen en vangrails dan de geïmplementeerde ACA, om de definitie van essentiële gezondheidsvoordelen te wijzigen. Zo zou een staat bijvoorbeeld kunnen besluiten dat zwangerschapsdekking niet langer een essentieel gezondheidsvoordeel is, en dat verzekeraars het niet langer hoeven te betalen voor nieuwe zorgplannen (voor dat specifieke voorbeeld zouden kleine groepsplannen met 15 of meer werknemers nog steeds zwangerschapsdekking, als gevolg van wetgeving die al tientallen jaren bestaat).
Als plannen mogen worden verkocht zonder een aantal van de huidige verplichte voordelen, zullen mensen die deze diensten nodig hebben uiteraard veel hogere contante kosten hebben, omdat ze niet langer een ziektekostenverzekering voor die specifieke diensten zouden hebben. Zaken zoals geneesmiddelen op recept, behandeling van psychische gezondheid / verslavende middelen en kraamzorg zijn allemaal dingen die misschien niet worden behandeld in staten die ervoor kiezen om essentiële gezondheidsvoordelen onder de BCRA opnieuw te definiëren.
Het is ook belangrijk om te begrijpen dat het verbod van ACA op levenslange en jaarlijkse uitkeringslimieten, samen met de wettelijke limiet voor out-of-pocket-kosten, alleen van toepassing is op essentiële gezondheidsvoordelen – dit geldt voor individuele en kleine groepsplannen, evenals tot grote werkgeversplannen. Dus als een staat het aantal services zou verlagen dat valt onder de paraplu voor essentiële gezondheidsvoordelen, bieden verzekeraars mogelijk nog steeds dekking voor die services, maar zijn ze niet verplicht om de out-of-pocket uitgaven van medewerkers te beperken, en ze zouden levenslange en jaarlijkse voordeelmaxima kunnen opleggen voor de diensten die niet langer als essentiële gezondheidsvoordelen worden beschouwd.
BCRA-subsidies zouden gekoppeld zijn aan bronzen plannen in plaats van zilver
De BCRA zou premiesubsidies blijven verstrekken die losjes gemodelleerd zouden zijn op ACA-premiesubsidies, maar niet zo robuust. Ze zouden zich alleen uitstrekken tot mensen die 350 procent van het armoedeniveau verdienen, in plaats van de 400 procent van de ACA (ter referentie, de hoogste inkomenslimiet voor subsidiabiliteit voor een gezin van vier op basis van armoedepercentages in 2017 zou $ 86.100 zijn, in plaats van $ 98.400) . Ze zouden ook oudere mensen (in sommige gevallen, zo jong als 40) met een inkomen boven ongeveer 250 procent van het armoedeniveau nodig hebben om een groter percentage van hun inkomen te betalen voor een benchmarkplan.
Maar misschien het allerbelangrijkste is dat premiesubsidies voor BCRA zouden worden gekoppeld aan een plan met een actuariële waarde van 58 procent (in plaats van de huidige zilverplannen met een actuariële waarde van 68 tot 72 procent).
Dus vanaf 2020 zou het "standaard" plan een actuariële waarde hebben die gelijk is aan de huidige bronzen plannen van de bodem van de ladder. In hun analyse van de BCRA merkt de CBO op dat bij de huidige zilveren plannen het gemiddelde eigen risico ongeveer $ 3600 is, terwijl het gemiddelde bronzen plan een eigen risico van ongeveer $ 6000 heeft. Maar aftrekbare kosten en totale out-of-pocket kosten stijgen met medische inflatie. In hun analyse van 20 juli van de BCRA, de CBO projecten die gemiddelde aftrekbare voor benchmark-plannen onder de BCRA zou $ 13.000 zijn. En nogmaals, in plaats van de laagste trede op de ladder te zijn, zouden dit de benchmarkplannen zijn.
Momenteel zijn zilveren plannen verreweg de populairste categorie van dekking. In 2017 waren van de 9,65 miljoen mensen die zich via HealthCare.gov inschrijven voor gezondheidsplannen, uitgekozen 7,1 miljoen zilverplannen. Als deze personen hun huidige dekkingsgraad onder de BCRA willen handhaven, zullen ze een groter deel van de premies moeten betalen, aangezien premiesubsidies gericht zijn op een veel minder robuuste dekking van een betaalbaar percentage van de inkomens van werknemers.
Als ze in plaats daarvan kiezen voor het kopen van de plannen met premies die betaalbaar worden gemaakt door de subsidies van de BCRA, zullen ze met aanzienlijk hogere contante kosten eindigen als en wanneer ze hun dekking moeten gebruiken.
Uitsluiting van subsidieverstrekkingssubsidies = aanzienlijk hogere out-of-pocket-kosten
De kostendelingssubsidies van de ACA zijn alleen beschikbaar wanneer ingeschrevenen zilverplannen selecteren en een huishoudinkomen hebben dat niet hoger ligt dan 250% van het armoedeniveau. Maar van de 7,1 miljoen mensen die zilverplannen hebben geselecteerd op HealthCare.gov voor 2017, kochten meer dan 5,7 miljoen plannen met kortingen op de kosten. Deze subsidies verlagen vaak het gemiddelde eigen risico tot minder dan $ 1.000, waardoor gezondheidszorg toegankelijk is voor mensen die het anders niet zouden kunnen betalen – zelfs niet bij een ziekteverzekering.
Maar de BCRA zou, net als de AHCA, de kostendelende subsidies na 2019 elimineren. Dit betekent dat mensen die momenteel plannen kunnen krijgen met aftrekbare bedragen van $ 0 of $ 500, in plaats daarvan worden geconfronteerd met aftrekbare bedragen van $ 6.000 of $ 7.000. En tegen 2026, de CBO projecten dat die aftrekbare bedragen zullen groeien naar $ 13.000 (opnieuw, ervan uitgaande dat de formule voor het berekenen van de maximale out-of-pocket limieten is aangepast om de BCRA te kunnen implementeren).
Hoewel subsidies voor het delen van de kosten beschikbaar zijn voor werknemers met een inkomen tot 250% van het armoedeniveau, bieden ze het meeste voordeel aan mensen met een inkomen tot 200% van het armoedepeil (dat is momenteel ongeveer $ 24.000 voor een enkele persoon, maar de het armoedeniveau stijgt elk jaar). Deze personen zouden nog steeds in aanmerking komen voor premie-assistentie in het kader van de BCRA, maar de plannen die voor hen beschikbaar zouden zijn – en betaalbaar zouden worden gemaakt door de premiesubsidies – zouden aftrekbare bedragen hebben die in veel gevallen de helft van hun inkomen zouden verbruiken. En voor mensen met een inkomen onder het armoedecijfer, zouden de aftrekbare bedragen letterlijk meer zijn dan hun jaarinkomen.
Het resultaat is volgens de CBO-projectie dat mensen met een laag inkomen veel meer geneigd zouden zijn om zomaar zonder ziekteverzekering te gaan, in plaats van een dekking te kopen die hen zou verplichten om zo’n groot deel van hun inkomen te betalen om het eigen risico te dekken.
Overgang van Medicaid naar particuliere verzekering = hogere out-of-pocket
De BCRA zal geleidelijk de verhoogde federale financiering beëindigen die staten momenteel hun Medicaid-uitbreidingspopulaties dekken. Het zou ook de reguliere federale Medicaid-financiering omzetten van de huidige open wedstrijd naar een toewijzing per hoofd van de bevolking die uiteindelijk zou worden geïndexeerd aan de consumentenprijsindex (die de neiging heeft om veel langzamer te stijgen dan de kosten van Medicaid).
Het resultaat, volgens de CBO-projecties, zal een reductie van $ 756 miljard zijn in federale Medicaid-uitgaven in het komende decennium, waarbij de uitgaven in 2026 ongeveer 26 procent lager zullen uitvallen dan onder de huidige wetgeving zou zijn. Het CBO heeft ook een uitgebreide analyse gepubliceerd, die schat dat de federale Medicaid-financiering tegen 2036 35 procent lager zal zijn dan onder de huidige wetgeving zou zijn.
Het resultaat van dit alles is dat tegen 2026 er naar schatting 15 miljoen minder mensen op Medicaid zullen zijn dan onder de huidige wetgeving, en dat de ongelijkheid ook in het volgende decennium zal blijven toenemen.
Mensen die onder de dekking van Medicaid vallen, zijn alleen verantwoordelijk voor nominale eigen kosten. Veel van die 15 miljoen mensen raken gewoon niet verzekerd als ze de toegang tot Medicaid verliezen. Maar degenen die overstappen op particuliere ziektekostenverzekeringen (misschien met behulp van premiesubsidies) zullen te maken krijgen met aanzienlijk hogere contante kosten. Dit geldt met name gezien de afschaffing door de BCRA van subsidies voor kostendeling en het feit dat benchmarkplannen een actuariële waarde van slechts 58 procent hebben. Een eigen risico van $ 13.000 is simpelweg niet realistisch voor een persoon die in armoede leeft of net iets boven armoede uitstijgt.
