Een nauwkeurige claim is afhankelijk van meerdere componenten. Up-to-date blijven over jaarlijkse coderingswijzigingen, volgens standaard coderingsrichtlijnen en het bijhouden van gedetailleerde patiëntendossiers, zijn eenvoudige manieren om ervoor te zorgen dat medische claims accuraat zijn.
De codering van Medicare-claims heeft een unieke reeks vereisten die providers kunnen gebruiken om codering gerelateerde weigeringen of ongepaste betalingen te voorkomen.
Deze reeks codevereisten wordt NCCI- of CCI-beleid voor Medicare-services genoemd.
National Correct Coding Initiative (NCCI) is ontwikkeld door de Centres of Medicare en Medicaid Services (CMS) om ongeschikte Medicare-betalingen als gevolg van coderingsfouten te voorkomen.
Er zijn drie soorten NCCI-bewerkingen:
- Procedure-naar-procedure bewerkingen
- Medisch onwaarschijnlijke bewerkingen
- Add-on-code bewerken
Volgens CMS wordt het NCCI-coderingsbeleid bepaald op basis van een combinatie van verschillende coderingsbeleid, waaronder:
- De huidige Procedural Terminology (CPT) Handleiding door de American Medical Association’s (AMA)
- Lokaal en nationaal Medicare-beleid
- Nationale samenlevingsrichtlijnen
- Standaard medische praktijken
- Huidige coderingsmethoden
De CMS-website biedt een aantal bronnen voor aanbieders om medische claims accuraat en consistent te coderen .
- Nationale handleiding voor juiste coderingsinitiatieven Beleid voor Medicare-services
- NCCI-bewerkingen gebruikt voor claims van behandelaars
- NCCI-bewerkingen gebruikt voor poliklinische ziekenhuisclaims in de polikliniekcode-editor (OCE)
- NCCI Veelgestelde vragen (FAQ)
- MUE-overzicht
- Veelgestelde vragen MUE ( FAQ)
- HCPCS / CPT-codes met gepubliceerde MUE-waarden in de Practitioner / DME Supplier MUE-tabel
- HCPCS / CPT-codes met gepubliceerde MUE-waarden in de MUE-tabel voor ziekenhuispoli-services
- HCPCS / CPT-codes met gepubliceerde MUE-waarden in de duurzame medische apparatuur ( DME) Leveranciersservices MUE-tabel
- Huidige update van kwartaalversies voor NCCI-bewerkingen en gepubliceerde MUE’s
- Medicare Learning Network-publicatie: "Medicare Claim Review-programma’s: MR, NCCI-bewerkingen, MUE’s, CERT en Recovery Audit Program"
- Medicare Learning Network Publication: "De National Correct Coding Initiative (NCCI) -hulpprogramma’s gebruiken"
NCCI: procedure-tot-procedure bewerkingen
NCCI-procedure-naar-procedure ed het is van toepassing op zowel CPT- als HCPCS-procedurecodes.
CPT-codes zijn Common Procedural Codes en zijn ontwikkeld en gedeponeerd door de American Medical Association in 1966. Dit zijn een systeem van alfanumerieke codes van vijf tekens die in een gestandaardiseerde methode medische, chirurgische en diagnostische services beschrijven.
HCPCS of de Common Procedure Coding System-niveaus I en II van de gezondheidszorg. Niveau I bestaat uit CPT-codes en niveau II bevat alfanumerieke codes die worden gebruikt om producten, benodigdheden en diensten te identificeren die niet zijn opgenomen in de CPT-codes wanneer ze buiten het kantoor van een arts worden gebruikt.
NCCI procedure-naar-procedure bewerkingen voorkomen de rapportage en betaling van diensten die niet samen op de claim moeten worden gefactureerd. NCCI-bewerkingen zijn te vinden op vier tabellen op de CMS-website.
Deze tabellen zijn een referentie voor ziekenhuizen en artsen om codesets te identificeren die niet op dezelfde claim kunnen worden ingediend of die elkaar wederzijds uitsluiten. Als de claim beide codes bevat, zijn er twee mogelijkheden die kunnen optreden:
- Afhankelijk van of de code wordt vermeld in kolom 1 of kolom 2 van de tabel, wordt de kolom 2-code geweigerd. Voorbeeld: een aanbieder mag een unilateraal diagnostisch mammogram niet rapporteren met een bilateraal diagnostisch mammogram. Het unilaterale diagnostische mammogram komt niet in aanmerking voor betaling.
- Als de tabel aangeeft dat er een klinisch geschikte modifier is en de modifier wordt gebruikt, komen beide kolommen in aanmerking. Voorbeeld: gebruik Modifier 59 met de secundaire, aanvullende of kleinere procedure zoals vermeld in kolom 1 of kolom 2, indien van toepassing.
NCCI: Medisch onwaarschijnlijke bewerkingen
Medisch onwaarschijnlijke NCCI-bewerkingen (MUE’s) zijn ook van toepassing op CPT- en HCPCS-codes.
Hoewel bewerkingen van procedure naar procedure voorkomen dat procedures worden betaald die niet samen moeten worden gerapporteerd voor een medische claim, verhinderen MUE’s de betaling voor het ongepaste aantal eenheden voor één procedure.
Bepaalde procedures hebben een maximumaantal eenheden dat voor dezelfde Medicare-patiënt (begunstigde) op dezelfde servicedatum door dezelfde aanbieder moet worden gerapporteerd. Een venapunctiecode zou bijvoorbeeld slechts één keer per claim moeten worden gerapporteerd of deze zal worden geweigerd.
Hoewel artsen en ziekenhuizen worden aangemoedigd om alleen het maximaal toegestane aantal eenheden voor CPT- en HCPCS-codes te rapporteren, moeten ze ook nalevingsrichtlijnen volgen.
- Ontvlechtingsprocedures vermijden. Sommige services worden als all inclusive beschouwd. Ontvlechting is de facturering van procedures die afzonderlijk worden gefactureerd als een enkele charge. Een leverancier factureert bijvoorbeeld voor twee unilaterale screening-mammogrammen in plaats van voor 1 bilateraal screeningsmammogram.
- Upaccodingprocedures vermijden. Een verkeerde weergave van een serviceniveau of procedure die wordt uitgevoerd om meer in rekening te brengen of een hoger terugbetalingspercentage te ontvangen, wordt als een upcoding beschouwd. Upcoding treedt ook op wanneer een uitgevoerde service niet wordt gedekt door Medicare, maar de provider factureert een gedekte service op zijn plaats.
NCCI: Add-on-code bewerken
NCCI add-on-code-bewerkingen voorkomen de betaling van add-oncodes die worden beschouwd als onderdeel van de primaire CPT- en HCPCS-codes.
Add-on codes die zijn opgenomen in de primaire procedure zijn niet afzonderlijk te rapporteren en komen daarom niet in aanmerking voor betaling. Er zijn echter enkele add-on-codes die aanvullend zijn op de primaire procedure en die voor betaling in aanmerking komen.
Het CPT-handboek identificeert en heeft specifieke instructies voor de meeste add-on codes. Voor procedures die een specifieke primaire code hebben, moet de add-oncode niet als een aanvullende code worden gerapporteerd.
