In de jaren sinds de Wet op de betaalbare gezondheidszorg (ACA) is vastgesteld, is de term ‘benchmarkplan’ op grote schaal gebruikt. Maar het wordt gebruikt om twee zeer verschillende aspecten van de wet te beschrijven, wat voor consumenten verwarrend kan zijn. Over het algemeen laat de context u bepalen aan welke definitie wordt gerefereerd, zolang u beide typen benchmarkplannen begrijpt.
Benchmarkplan verwijst naar:
- Het tweede-laagste-kosten zilverplan in de uitwisseling in elk gebied, in de individuele verzekeringsmarkt, OF
- Het plan dat elke staat gebruikt om essentiële gezondheidsvoordelen binnen die staat voor individuele en kleine groep te definiëren plannen.
Dit zijn twee heel verschillende concepten, maar ze hebben allebei dezelfde naam, wat zeker tot verwarring kan leiden. Laten we eens kijken hoe elk type benchmarkplan werkt.
Het tweede-laagste-kosten Silver-plan in de Exchange
Voor mensen die in aanmerking komen voor de premiesubsidies van de ACA (premiebelastingen), zijn de subsidiebedragen gebaseerd op het houden van de na-subsidiepremie van het op één na laagste kosten zilverplan op een vooraf bepaald percentage van het inkomen van de inschrijver. Dat op één na laagste kostenplan wordt het benchmarkplan genoemd.
Het benchmarkplan varieert van het ene gebied tot het andere, en van het ene jaar op het andere omdat de status van de benchmark volledig wordt bepaald door de prijs ten opzichte van de andere zilverplannen die in dat gebied beschikbaar zijn.
Dus binnen een staat kunnen er verschillende benchmarkplannen zijn als de staat een solide verzekeringsmarkt heeft die varieert van de ene plaats naar de andere of als er een enkel plan is dat de benchmark in de hele staat bevat, als de staat een een enkele verzekeraar of meerdere verzekeraars met consistente prijzen in de hele staat.
Tijdens open inschrijving voor individuele marktdekking (1 november tot 15 december) kunnen consumenten zien wat de kosten van het benchmarkplan voor het komende jaar zullen zijn. Ze zullen ook zien welk bedrag – indien aanwezig – de inschrijver zal ontvangen in premiesubsidies, gebaseerd op de kosten van het benchmarkplan voor die inschrijver, de kosten van het eigenlijke plan dat ze willen kopen en hun inkomen (en het bijbehorende percentage) van hun inkomen dat ze zouden moeten betalen voor het benchmarkplan, de berekening hiervoor wordt hier uitgelegd).
Het benchmarkplan kan van het ene jaar op het andere door een andere verzekeringsmaatschappij worden aangeboden, aangezien verzekeraars hun prijzen elk jaar wijzigen. De prijzen worden dan vastgesteld voor het jaar, dus het benchmarkplan in een bepaald gebied zal pas volgend jaar veranderen, tenzij een verzekeraar halverwege het jaar de markt verlaat (dit is zeldzaam, maar het is gebeurd – een deel van de CO-OP’s van de ACA) werden gedwongen halverwege het jaar te sluiten in 2015 en 2016). Maar voor het volgende jaar kunnen de rangschikkingen van verzekeraars op de prijsschaal in het rond lopen, omdat sommige verzekeraars hun tarieven meer verhogen dan andere en sommige zelfs hun tarieven verlagen van jaar tot jaar.
Maar het belangrijkste om te begrijpen is dat uw premiesubsidie gebaseerd is op het bedrag dat u zou kosten om het benchmarkplan te kopen.
Je kunt die subsidie gebruiken om elk plan op metaalniveau in de uitwisseling te kopen. U hoeft het benchmarkplan niet te kopen, maar uw premiesubsidie zal hetzelfde bedrag zijn, ongeacht het plan dat u kiest (het bedrag van uw na-subsidiepremie zal aanzienlijk variëren, afhankelijk van het plan dat u kiest).
Staatsgestuurde normen voor essentiële gezondheidsvoordelen
Het andere type benchmarkplan is het referentieplan in elke staat om te bepalen welke voordelen worden gedekt door individuele en kleine groepsplannen in de staat. Alle nieuwe individuele en kleine groepsplannen moeten de tien essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA dekken (er is enige ruimte voor pediatrische tandheelkundige / visuele dekking, maar de andere negen essentiële gezondheidsvoordelen moeten worden geïntegreerd in alle ACA-conforme individuele en kleine groepsplannen).
En hoewel grote groepsplannen niet de essentiële gezondheidsvoordelen hoeven te dekken, kunnen ze geen jaarlijkse of levenslange uitkeringsmaxima opleggen aan essentiële gezondheidsvoordelen die ze wel dekken.
Het is dus belangrijk om duidelijk te maken wat van essentieel belang is voor de gezondheid. De ACA definieerde ze met opzettelijk brede lijnen, waarbij de contouren van de tien essentiële gezondheidsvoordelen bleven tot opsommingstekens die op een halve pagina zouden passen. De wet merkte ook op dat het ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS) de taak zou hebben om ervoor te zorgen dat de dekking "gelijk zou zijn aan de reikwijdte van de voordelen die worden geboden door een typisch werkgeversplan." Van daaruit liet de federale overheid het aan HHS om de details op te lossen.HHS, op zijn beurt, belastte elke staat met het aanwijzen van een benchmarkplan dat zou worden gebruikt als het referentieplan voor nieuwe individuele en kleine groepsplannen in die staat.In 2012 publiceerde de HHS een lijst met veelgestelde vragen over benchmark plannen, om staten te helpen het proces te volgen, en aanvullende richtsnoeren werden gepubliceerd in 2015. Staten mochten hun benchmarkplan kiezen uit een van de volgende vier opties ("grootste" wordt bepaald op basis van inschrijving):
Een van de drie grootste kleine groepsplannen in de staat
- Een van de drie grootste nationale ziektewetplannen voor werknemers (dekking verstrekt aan werknemers van de staat)
- Een van de drie grootste federale gezondheidsplannen voor werknemers (FEHBP-opties aan federale em ployees)
- Het grootste niet-Medicaid HMO-plan dat wordt aangeboden op de commerciële markt van de staat.
- Het idee was dat een van deze opties een solide, robuuste dekking zou bieden en waarschijnlijk geen ‘blote botten’-dekking zou bieden omdat deze aan overheidsmedewerkers werden aangeboden of door een aanzienlijk aantal bedrijven werden geselecteerd om hun werknemers te verzekeren .
Voor 2014 tot en met 2016 was het benchmarkplan een plan dat werd aangeboden in 2012 (aangezien staten hun benchmarkplannen bepaalden). Sommigen van hen moesten worden aangevuld om ervoor te zorgen dat ze alle EHB’s dekten, omdat de plannen in 2012 nog niet ACA-compliant waren. Voor 2017 en later is het benchmarkplan een plan dat in 2014 werd aangeboden. Bijna alle staten hebben gekozen voor kleine groepsplannen als hun benchmark. Specifieke details van het plan voor de selectie van het benchmarkplan van elke staat zijn hier beschikbaar.
Individuele markt- en kleine groepsplannen die worden aangeboden in een staat, moeten een dekking omvatten die "in wezen gelijk" is aan de voordelen die worden geboden door het benchmarkplan dat de staat heeft gekozen. Er is continuïteit van de ene staat naar de andere, omdat de ACA de algemene parameters voor EHB’s definieerde. Maar de variatie in nationale benchmarkplannen is de reden waarom sommige services, zoals onvruchtbaarheidsbehandelingen, anders worden behandeld dan de staat, op basis van mandaten die van toepassing zijn in de staat, of verschillen van het benchmarkplan van de ene staat naar de andere.
In oktober 2017 publiceerde HHS de voorgestelde baten- en betalingsparameters voor 2019, waaronder enkele voorgestelde wijzigingen met betrekking tot EHB-benchmarkplannen. Indien gefinaliseerd zoals voorgesteld, zouden staten vanaf 2019 enige extra flexibiliteit hebben, inclusief de optie om het benchmarkplan van een andere staat als eigen benchmark te gebruiken, of om verschillende segmenten van benchmarkplannen van verschillende staten op te nemen om hun eigen hybride benchmarkplan te maken. Bovendien zouden staten jaarlijks een nieuw benchmarkplan kunnen selecteren of ontwerpen, in plaats van het benchmarkplan te blijven gebruiken dat voor 2017 werd afgerond.
Een woord van heel dichtbij
Wanneer u iemand hoort praten over een benchmarkplan in relatie Aan de ACA kunt u in de context bepalen welk type benchmarkplan wordt besproken.
Hebben ze het over het op de individuele markt aangeboden tweede goedkoopste zilverplan op de beurs, of over het plan dat een bepaalde staat heeft gekozen om te dienen als het basisvoordelenpakket waarop alle ACA-conforme individuele en kleine groepsplannen van toepassing zijn? in de staat zijn gebaseerd? Zodra je dat hebt vastgesteld, zullen de bovenstaande details je helpen de discussie te begrijpen.
