Upcoding is frauduleuze medische facturering die ons allemaal geld en mogelijk gezondheid kost. Het verwijst naar een praktijk waarbij een aanbieder een ziekteverzekeringsbetaler factureert (particulier, Medicaid of Medicare) met een CPT-code voor een duurdere dienst dan werd uitgevoerd.
Upcoding is illegaal. Het is een frauduleuze praktijk die wordt gebruikt door providers die proberen het systeem te bedriegen, zodat ze meer geld krijgen dan ze met die betalers hebben onderhandeld.
Het is erg duur voor individuele patiënten en voor belastingbetalers.
Verder kan opwaardering negatieve gevolgen voor de gezondheid van patiënten hebben. Het geeft valse informatie over hun medische gegevens en kan van invloed zijn op hun vermogen om in de toekomst een verzekering af te sluiten.
Upcoding in meer detail
Elke procedure die wordt uitgevoerd door een arts of andere zorgaanbieder heeft een code die eraan is gekoppeld, waarmee ze uw verzekering, Medicaid of Medicare, of degene die uw betaler is, kan factureren, wat u, de patiënt, ook mag zijn. Die code wordt een CPT-code genoemd, wat staat voor Current Procedural Terminology.
Wanneer uw arts een code naar uw betaler verzendt, bepaalt die CPT-code hoeveel hij of zij wordt betaald. Verschillende codes corresponderen met verschillende procedures of diensten en kunnen hogere of lagere kosten hebben. Zolang de provider de juiste code gebruikt, wordt de provider betaald op basis van de uitgevoerde services en procedures.
Wanneer een leverancier up-codeert, kent deze echter een code toe voor een duurdere service of procedure dan werd uitgevoerd.
Voorbeelden van opwaardering
- Voorbeeld 1:U bezoekt uw arts voor een snelle controle. De code voor dit bezoek geeft aan dat ze $ 50 krijgt uitbetaald. Maar als de arts de CPT-code toekent voor een uitgebreide controle, krijgt ze $ 100.
- Voorbeeld 2:Dr. Cheater diagnosticeert mevrouw Smith met een gebroken been. Mevrouw Smith’s "pauze" is slechts een haarlijnbreuk. Dr. Cheater zegt dat ze voorzichtig moet zijn en krukken moet gebruiken om een paar weken van haar been te blijven.
Wanneer Dr. Cheater de factuur echter aan Medicare overhandigt voor het gebroken been van mevrouw Smith, voert hij een CPT-code in die aangeeft dat hij haar been in een cast heeft gestoken en later dient hij een rekening in om die cast-beide services die hem betalen te verwijderen meer dan wat hij eigenlijk deed om voor mevrouw Smith te zorgen, met behulp van verschillende codes om haar verzekering voor die diensten te factureren.
Upcoding kan negatieve gevolgen hebben voor uw gezondheid
Upcoding kan negatieve gevolgen hebben voor uw toekomstige zorg en uw toekomstig vermogen om een ziekteverzekering te krijgen, afhankelijk van de code die de arts gebruikt.
Stel dat u gevoelens hebt die kloppen als hartkloppingen. Uw arts kan een ECG uitvoeren en ontdekken dat u geen probleem hebt met uw hart. Je gaat weg, opgelucht. Uw arts factureert dat EKG echter, maar codeert uw bezoek ook als een afspraak voor een hartpatiënt, wat meer geld oplevert. Nu weerspiegelen uw medische gegevens dat u mogelijk een probleem hebt met uw hart, wat niet het geval is.
Uw toekomstige behandelingen kunnen dan worden beïnvloed omdat uw dossier aangeeft dat u een persoon bent met een hartprobleem. Een andere arts kan een medicijn anders voorschrijven, of als u opduikt in een ER, kunnen zij u anders behandelen. U krijgt geen passende behandeling omdat uw gegevens onjuist zijn.
Verder, stel dat je je huidige baan verliest en je merkt dat je later een ziektekostenverzekering moet afsluiten. U kunt op dit moment niet worden afgewezen vanwege het hebben van een reeds bestaande voorwaarde onder de Wet op betaalbare zorg, maar uw verzekering kan u nu meer kosten dan zou moeten.
Het is belangrijk dat patiënten de controle nemen over onze medische dossiers door te controleren op fouten.
Upcoding is illegaal en kost ons geld
Upcoding is illegaal en frauduleus. Elke provider die opzettelijk upcodeert, overtreedt de wet.
Als patiënten denken we misschien dat het niet belangrijk voor ons is, want het is de verzekeraar die ervoor betaalt. Opwaarderen kost echter allemaal geld, zowel als belastingbetaler als als premiebetaler.
Wanneer een Medicare of Medicaid-patiënt wordt geüpcodeerd, nemen de kosten voor die openbare systemen toe en betalen we er allemaal voor via belastingen.
Als een particuliere verzekeraar een geannuleerde factuur ontvangt, gaan de premies omhoog voor iedereen die die verzekering heeft. Eén upcode-provider kan ons na verloop van tijd alle miljoenen dollars kosten.
Wat te doen als u een vermoeden van opwaardering hebt
Als u uw geschatte voordelen (EOB) controleert en denkt dat uw arts zich schuldig heeft gemaakt aan het upcoden, zijn er enkele stappen die moeten worden genomen om ervoor te zorgen dat uw betaler niet frauduleus is gefactureerd.
- Neem eerst contact op met uw provider en vraag ernaar. Ze kunnen u uitleggen waarom het juist is, of ze kunnen aanbieden om het te corrigeren. In beide gevallen zal het u opmerken dat u uw EOB moet blijven controleren elke keer dat u aankomt.
- Als u niet tevreden bent met het antwoord en zelfs als ze aanbieden om dit te corrigeren, wilt u eerdere EOB’s controleren om te zien of u een trend in upcoding kunt identificeren.
- Als u vermoedt dat uw leverancier regelmatig up-codeert, moet u dit meteen melden aan uw betaler. Als die zorgverlener je zorg meer dan eens heeft ge-upcodeerd, dan heeft hij of zij het ook met anderen gedaan.
Als uw betaler een particuliere verzekeraar is, bel dan hun klantenservice en vraag aan wie u up-codefraude moet melden.
Als u Medicaid gebruikt, moet u contact opnemen met het Medicaid-kantoor in uw land om te zien hoe zij een up-codering of andere gerapporteerde fraude willen.
Als uw betaler Medicare is, vindt u de stappen voor het melden van fraude, waaronder upcoding, op de Medicare-website.
