Toen Donald Trump de presidentsverkiezingen won in november 2016, stond de toekomst van de ziektekostenverzekering in de VS opeens heel erg in het ongewisse – net toen mensen begonnen te wennen aan de Affordable Care Act (ook bekend als Obamacare).
Het lijdt geen twijfel dat de implementatie van de ACA de afgelopen jaren veel hobbels heeft gehad, maar eind 2016 was deze goed verankerd.
De vierde open inschrijvingsperiode in de individuele markt (aan- en uitruil) was aan de gang . Werkgevers gingen naar hun tweede of derde jaar (afhankelijk van hun grootte) om te voldoen aan het werkgeversmandaat van de ACA. Individuen raakten gewend aan vragen over ziekteverzekeringsdekking over hun belastingaangifte en een mogelijke straf voor mensen die gedurende het jaar niet verzekerd waren.
Mensen waren gewend geraakt aan het feit dat bestaande aandoeningen niet langer een obstakel vormen bij het aanvragen van een ziekteverzekering, en voor het feit dat voor mensen die dekking op de individuele markt kopen, subsidies beschikbaar zijn om de kosten te compenseren, afhankelijk van het inkomen (dit hielp het speelveld te effenen voor mensen die hun eigen ziektekostenverzekering kopen, omdat mensen met een door de werkgever gesponsorde ziekteverzekering altijd aanzienlijke subsidies hebben gehad).
Toen plotseling was alles in de lucht. President Trump voerde campagne tegen de belofte dat hij de ACA zou intrekken; zijn campagnewebsite zei: "Op dag één van de Trump-administratie zullen we het Congres vragen onmiddellijk een volledige intrekking van Obamacare af te leveren."
De Republikeinen behielden hun meerderheden in het Huis en de Senaat, en hebben geprobeerd de ACA te schrappen sinds het in 2010 werd aangenomen. Hun eerdere inspanningen werden doorkruist door de vetopen van president Obama, maar dat is niet langer een obstakel onder het bestuur van Trump.
Intrekking van de ACA is niet zo eenvoudig als het klinkt
Zodra de wetgevende sessie van 2017 van start ging, introduceerde senator Mike Enzi (R, Wyoming), voorzitter van de Senaatsbegrotingscommissie, een resolutie (SCRes 3) om te beginnen met de proces van intrekking van de ACA met behulp van budgetafstemming.
De resolutie van Enzi geeft instructies aan vier comités om wetgeving uit te werken, met inbegrip van tekortreducties, die aan het Begrotingscomité moet worden gemeld. Beide kamers van het Congres waren halverwege januari S.C.Res 3 gepasseerd en congrescommissies hebben sindsdien gewerkt aan de details van de intrekkingswetgeving.
Congressionele republikeinen waren van plan om de resulterende reconciliatiewet zo snel mogelijk door te geven. De verwachting was dat het vergelijkbaar zou zijn met H.R.3762, dat begin 2016 is aangenomen maar door president Obama werd afgewezen.
Voor alle duidelijkheid: ze hebben niet de stemmen die nodig zijn om een volledige intrekking van de ACA te behalen, want daarvoor zijn ten minste 60 stemmen nodig in de Senaat om een filibuster te overwinnen. Maar een verzoeningsafrekening, een die alleen federale uitgaven aanpakt, kan met een gewone meerderheid worden doorberekend en is niet onderhevig aan filibuster. Een verzoeningsfactuur om de ACA te ontbinden, kan verlopen met 51 senatoren die er voor stemmen, en er zijn 52 Republikeinse Senatoren in 2017.
Premiesubsidies, kostendelingssubsidies en uitbreiding van Medicaid kunnen allemaal worden geëlimineerd met een reconciliatiewet. Dit geldt ook voor belastingen van ACA, zoals de sanctie voor het werkgeverschap van de werkgever, het individuele boetebedrag en zaken als de belasting op medische hulpmiddelen en de nog te implementeren Cadillac-belasting.
Een afstemmingswet zou niet-bestedingsgerelateerde onderdelen van de ACA niet kunnen intrekken, zoals gegarandeerde uitgavendekking (ongeacht de medische geschiedenis), essentiële gezondheidsvoordelen, en jongvolwassenen in staat stellen om op de gezondheidsschema’s van hun ouders te blijven tot hun leeftijd 26. Maar als de ACA wordt gedeblokkeerd, zouden de resterende delen ervan niet overleven tenzij aanvullende wettelijke maatregelen werden genomen om de verzekeringsmarkt te stabiliseren.
Wat komt er nu?
Congressionele republikeinen zijn snel verhuisd om het proces van intrekking van de ACA te beginnen door het te defen- teren, maar zijn nog niet rond een vervangingsvoorstel samengegaan. In de afgelopen paar jaar zijn talrijke GOP-voorstellen om de ACA te vervangen geïntroduceerd, waaronder het voorstel ‘A Better Way’ van House Speaker Paul Ryan en de Empowering Patient First Act 2015 van Tom Price (HR2300), die nieuw belang kreeg toen Price werd genomineerd om HHS te leiden onder de Trump Administration (de Senaat bevestigde zijn nominatie in februari 2017).
De voorstellen hebben meestal veel gemeenschappelijke punten, dus we hebben een redelijk goed idee van de richting waarin congresrepublikeinen willen doorgaan.
In de eerste weken van de wetgevende sessie van 2017 zijn verschillende nieuwe wetsvoorstellen ingediend, die over het algemeen voldoen aan een groot aantal van dezelfde principes die zijn uiteengezet in eerdere hervormingsvoorstellen van de Republikeinse gezondheidszorg. Maar geen van hen heeft tweeledige steun gekregen of zelfs volledige steun van de Republikeinse kant van het gangpad.
Kortom, de specifieke details van wat de ACA zou kunnen vervangen zijn nog niet beschikbaar. Sommige Amerikanen zijn beter af onder de ACA, en sommige zijn slechter af, maar geen van hen heeft de kans gehad om precies te zien hoe de vervanging eruit zou zien. En misschien wel het allerbelangrijkste: de ziekteverzekerings- en zorgsector weten niet zeker wat er daarna komt.
Congresleiders hebben vanaf het begin gezegd dat er geen lacune in de dekking zou zijn. Hoewel ze herhaaldelijk hebben gezegd dat ze van plan zijn de ACA zo snel mogelijk in te trekken, zijn ze niet van plan de intrekking onmiddellijk in werking te laten treden. Een vertraging van twee tot vier jaar voor de intrekking van de implementatie is waarschijnlijk, wat betekent dat zij kunnen stemmen om de ACA begin van medio 2017 in te trekken, maar dat de intrekking ergens tussen 2019 en 2021 in werking treedt.
De reden voor de vertraagde intrekkingimplementatie is om Geef wetgevers een kans om de details van een vervangende factuur uit te werken, door te geven en tijd te hebben om alle stukken op hun plaats te krijgen, zodat deze tegelijk met de ACA-intrekking kunnen worden geïmplementeerd. Rep. Chris Collins (R, New York), die lid is van het Trump Transition-team, zei begin januari 2017 dat de vervangingswetgeving waarschijnlijk in juni of juli 2017 zou worden geïntroduceerd. Hij herhaalde dat er niets aan de gezondheid zou veranderen plannen in 2017 of 2018, maar zei dat onmiddellijke intrekking van de ACA noodzakelijk was omdat wetgevers van plan waren om zaken als "de belasting op medische hulpmiddelen, de ziekteverzekering op verzekeringsmaatschappijen, het werkgeversmandaat, het werknemersmandaat [verwijzend naar de individueel mandaat]. "
Huisbaas Paul Ryan (R, Wisconsin) heeft gezegd dat hij verwacht dat de intrekkingsstemming in maart of april zal plaatsvinden, maar president Trump, die eind januari in eerste instantie had gesproken over een intrekkingsstem, zei begin februari dat de intrekking van de stemming mogelijk niet tot 2018.
Welke constituenten worden verteld
De boodschap die congresrepublikeinen naar voren hebben gebracht is zeker aantrekkelijk voor veel Amerikanen:
- Introduceer de ACA, maar met een langere termijn zodat mensen hun rechten niet verliezen dekking in afwachting van vervanging.
- Een vervangingsplan dat wetgevers hebben beloofd, zal beter zijn dan de ACA (hoewel mensen de juiste wetgeving niet zien, hoeven ze er gewoon hun woord voor op te nemen), en dat zal volgens de planning gelijktijdig in werking treden met de intrekking van Obamacare, zonder gat ertussen.
- Onmiddellijke intrekking van een deel van de belastingen van de ACA, waaronder het werkgeversmandaat en het individuele mandaat, die beide vrij impopulair waren.
Wat het eigenlijk betekent
Het klinkt zeker goed. Maar als we onder de motorkap kijken, zijn er een paar ontbrekende stukjes. Het Congressional Budget Office voorspelde dat het werkgeversmandaat van de ACA en individuele straffen voor het mandaat, samen met de Cadillac-belasting, inkomsten van $ 297 miljard zouden opleveren van 2016 tot 2025. Die inkomsten worden gebruikt om de kosten van de ACA te compenseren, inclusief federale uitgaven op premiesubsidies en uitbreiding van Medicaid.
Als die inkomstenproducerende elementen van de ACA in de nabije toekomst worden geëlimineerd, kan het uiteindelijk een financiële uitdaging worden om de subsidies en de uitbreiding van Medicaid te blijven verstrekken.
Er zijn echter nog andere ernstige problemen die zich kunnen voordoen als het Congres snel overgaat tot intrekking van de ACA (zelfs bij een vertraagde implementatie) en vervolgens enkele maanden wacht om vervangende wetgeving in te voeren. Twee van de belangrijkste zijn de destabilisatie van de individuele ziektekostenverzekeringsmarkt en de mogelijkheid dat een vervangende factuur misschien nooit zal passeren.
Wat bedoelt u met "Destabilisatie van de individuele ziekteverzekeringsmarkt"?
De open inschrijvingsperiode voor de dekking van 2017 is net afgelopen, maar zorgverzekeraars zijn al erg gefocust op de planning voor 2018. Voor vervoerders die in 2018 plannen willen aanbieden op de federaal gefaciliteerde markt (bijv. HealthCare.gov), zijn tarieven en plan van ontwerpen moeten uiterlijk op 3 mei 2017 zijn ingediend in staten waar de federale overheid het tariefbeoordelingsproces uitvoert (Missouri, Oklahoma, Texas en Wyoming) en op 17 juli in de overige staten.
Als ACA-intrekkingswetgeving op dat punt al is aangenomen, maar de vervanging niet is ingevoerd en / of goedgekeurd, zouden zorgverzekeraars voor hun langetermijnplanning grote onzekerheid kennen.
Het is net zo belangrijk voor vervoerders als er helemaal niets gebeurt in termen van wetgeving – inclusief intrekkingswetgeving – tegen de tijd dat tarieven en plannen moeten worden ingediend. De vervoerders weten dat alles in de lucht hangt, dat intrekking op tafel ligt en dat vervanging onzeker is.
Sommige providers kunnen doorgaan en bestandstarieven en plannen voor 2018 indienen (waarschijnlijk met hogere tarieven die ze hadden ingediend zonder de onzekerheid die momenteel rond de individuele markt heerst). Maar anderen kunnen besluiten dat de onzekerheid een te groot risico is en kiezen er simpelweg voor om de beurzen of de gehele individuele markt eind 2017 te verlaten.
Als het individuele mandaat wordt geëlimineerd maar de dekking nog steeds gegarandeerd is 2018, het is gemakkelijk te begrijpen waarom verzekeraars kunnen weigeren deel te nemen aan de uitwisselingen. In dat geval zou het gemakkelijker dan ooit zijn voor gezonde mensen om zonder dekking te gaan, en de risicopools zouden verder gekanteld worden naar ziekere ingeschreven werknemers, wat betekent dat verzekeraars helemaal niet zouden moeten deelnemen of met veel hogere premies zouden moeten deelnemen.
De Trump-administratie heeft gezegd dat ze regelgeving zullen uitvaardigen die gericht is op het stabiliseren van de individuele ziekteverzekeringsmarkt, maar het valt nog te bezien of de regelgeving voldoende zal zijn om verzekeraars op de markt te houden voor 2018, en om te voorkomen dat premies dramatisch stijgen .
Voor de meeste zorgverzekeraars is de individuele markt een zeer klein deel van hun totale bedrijf. Het grootste deel van hun bedrijf bestaat meestal uit groepsplannen (of optreden als beheerders voor zelfverzekerde grote groepsplannen), Medicare Advantage-plannen en managed care-plannen door Medicaid. Het verlaten van de individuele markt is geen besluit dat ze licht nemen, maar het is ook geen beslissing die hun algehele prestaties op de lange termijn zou schaden.
Als een vervanging niet is geslaagd
Het andere probleem met het nu intrekken (met een vertraagde implementatie) en vervolgens werken aan het ontwikkelen van een vervangend onderdeel is dat de vervanging mogelijk nooit van de grond komt. Misschien kan het Congres het niet eens worden over het ontwerp van de vervanging, of misschien kunnen ze de cijfers niet laten werken in termen van overheidsuitgaven voor het vervangingsplan.
Zoals blijkt uit het lange, uitdagende proces van debatteren en het doorgeven van de ACA in 2009/2010, is het duidelijk dat het niet gemakkelijk zal zijn om overeenstemming te bereiken over een nieuwe hervormingwet voor de gezondheidszorg.
En wat gebeurt er als ze gewoon niets kunnen doen als het gaat om vervanging? In dat geval zou de intrekkingswet nog steeds van kracht zijn, met volledige implementatie voor 2019 of later. En als er niets is om het te vervangen, zou de hierboven beschreven marktdestabilisatie nog dramatischer worden, omdat sommige aspecten van de ACA (zoals gegarandeerde uitgifte-dekking) nog steeds aanwezig zouden zijn, terwijl andere aspecten (zoals het individuele mandaat en premiesubsidies) zou worden geëlimineerd.
Tussen 20 miljoen en 30 miljoen mensen verliezen waarschijnlijk hun verzekeringsdekking als de ACA worden ingetrokken en niet worden vervangen door iets dat even robuust is. Het Congressional Budget Office schatte in januari 2017 dat 18 miljoen mensen de dekking zouden verliezen in het eerste jaar nadat een factuur die lijkt op H.R.3762 werd aangenomen en dat het aantal mensen dat de dekking verliest zou toenemen tot 32 miljoen in tien jaar.
Trump zegt dat wetgeving gelijk zal zijn
Temidden van het rumoer over de twee wetten die enkele maanden na elkaar worden geïntroduceerd, begonnen verschillende Republikeinse senatoren twijfel te uiten over de strategie. Rand Paul (Kentucky) Lamar Alexander (Tennessee), en Tom Cotton (Arkansas) hebben allemaal gezegd dat het beter zou zijn om de intrekkingsstem uit te stellen tot het vervangingsplan beschikbaar is. Er is een kleine maar groeiende kans dat een onmiddellijke intrekkingsrekening mogelijk niet door gaat als de vervangingswetgeving niet op hetzelfde moment klaar is.
Tijdens een persconferentie op 10 januari zei Trump dat de facturen om de ACA in te trekken en te vervangen "in wezen gelijktijdig" zouden worden geïntroduceerd nadat de Rep. Prijs bevestigd is om HHS te leiden (Prijs werd bevestigd op 10 februari). Trump werkte een beetje uit en zei: "Het zullen verschillende segmenten zijn, begrijp je, maar het zal waarschijnlijk dezelfde dag of dezelfde week zijn, maar waarschijnlijk dezelfde dag. Het zou hetzelfde uur kunnen zijn."
Dat zet de wetgevers zwaar onder druk om zo snel mogelijk een vervangingsplan samen te stellen, maar dat is makkelijker gezegd dan gedaan. Voor nu, de toekomst van de ACA blijft in de lucht. Maar als experts het erover hebben dat er geen probleem is met "intrekking en vertraging", omdat het nieuwe plan uiteindelijk zou beginnen, net als de ACA wordt afgebouwd, houd er dan rekening mee dat het een stuk ingewikkelder is dan dat.
