Overcoding en undercoding zijn twee coderingsfouten die schadelijke resultaten op het medische kantoor kunnen hebben. Medische codering gaat niet alleen over het ontvangen van vergoedingen voor geleverde diensten. Coderingseisen stellen de verzekeringsbetaler in staat om de ziekte of verwonding van de patiënt en de behandelmethode te kennen.
Er zijn andere toepassingen voor medische codering:
-
Om de kwaliteit van de patiëntenzorg te documenteren of te rapporteren.
-
Om correcte communicatie te bieden door gebruik te maken van een nationaal classificatiesysteem dat wordt begrepen door betalers en aanbieders.
-
Om gegevens te rapporteren die worden gebruikt voor een verscheidenheid aan onderzoeken, zoals ziekten, medicijnen, procedures of trends in de gezondheidszorg.
-
Belangrijke administratieve beslissingen nemen, zoals marketing, personeel, budgettering en inkoop
Overcoding is Fraud
De overcodering van CPT- en HCPCS-codes is een coderingsmethode met de bedoeling codes op een manier te melden die resulteert in een hogere betaling. Overcodering isfraud.
Overcodering leidt ertoe dat verzekeringsmaatschappijen veel hogere terugbetalingen doen dan wat de daadwerkelijke terugbetaling zou moeten zijn. De boetes om verstrikt te raken zijn echter veel groter dan de voordelen van een hoger salaris.
Er zijn twee typische manieren waarop providers overschrijven, ze zijn up-codering en ontvlechting.
- Upcoderen: een verkeerde weergave van een serviceniveau of procedure die wordt uitgevoerd om meer in rekening te brengen of een hoger terugbetalingspercentage te ontvangen, wordt als een upcoding beschouwd. Upcoding treedt ook op wanneer een uitgevoerde service niet wordt gedekt door Medicare, maar de provider factureert een gedekte service op zijn plaats.
- Ontvlechting: sommige diensten worden als all-inclusive beschouwd. Ontvlechting is de facturering van procedures die afzonderlijk worden gefactureerd als een enkele charge. Een leverancier factureert bijvoorbeeld voor twee unilaterale screening-mammogrammen in plaats van voor één bilateraal screeningsmammogram.
Houd er rekening mee dat overcodering frauduleus is en dat de resultaten kunnen leiden tot juridische en financiële boetes.
Het moet worden beschermd tegen fouten in de hand, door evaluatie en permanente educatie.
Ondercodering is verloren Opbrengst
De ondercodering van CPT- en HCPCS-codes is wanneer de gefactureerde codes niet het volledige bereik vertegenwoordigen van het werk dat door de arts of faciliteit is uitgevoerd. Ondercodering kan leiden tot verlies van inkomsten.
Sommige providers hebben opzettelijk een ondercode ingevoerd om te voorkomen dat zij onder de controle van verzekeringsmaatschappijen vallen die claims kunnen ontkennen of controleren. Dit denken kan om één reden eigenlijk meer problemen veroorzaken: het is niet waar. Verzekeringsmaatschappijen ontkennen niet omdat codes hoger dan andere codes vergoeden. Verzekeringsmaatschappijen zijn op zoek naar codes die overeenkomen met de documentatie van het dossier van de patiënt.
De manier om ontkenningen te voorkomen is om te zorgen voor goede documentatie. Documentatie omvat niet alleen symptomen, diagnose, zorg, behandeling en medicatie, maar ook problemen en risico’s voor gezondheids- en veiligheidsinformatie. Het patiëntendossier moet gedetailleerd en volledig zijn.
Om zowel overcodering als ondercodering te voorkomen, moet een medisch kantoor op de hoogte blijven van de jaarlijkse coderingswijzigingen. U moet er zeker van zijn dat u de standaard coderingsrichtlijnen volgt en ervoor zorgt dat uw personeel permanente educatie ontvangt. Het bijhouden van gedetailleerde patiëntendossiers is de taak van zowel de providers als het ondersteunend personeel.
