U kunt het opnemen tegen een weigering van een ziektekostenverzekering als u een medische dienst gebruikt. Gelukkig zijn routes beschikbaar voor het betwisten van ontkenningen van claims, waaronder het krijgen van hulp van de overheid in veel staten.
Het is meestal de moeite waard om je ontkenning te bestrijden. Soms geeft uw verzekeraar zich over en betaalt u uw claim om de kosten van het behandelen van een beroep te vermijden.
Soms zullen uw protesten een fout ontdekken en omkeren die de verzekeraar heeft gemaakt. En vaak resulteert een combinatie van beide in een ten minste gedeeltelijke betaling.
Preventie
De beste manier om een claimprobleem te voorkomen is om een geschil in de eerste plaats te voorkomen.
Dit zal een beetje werk van uw kant vergen: u moet uw beleid lezen en begrijpen wat het dekt – en dekt niet – voordat u een behandeling krijgt. Besteed bijzondere aandacht aan procedures en behandelingen waarvoor voorafgaande toestemming van uw verzekeraar vereist is. Als u geen voorafgaande goedkeuring krijgt, is uw zorg mogelijk niet gedekt.
Waarschuw uw arts wat onder uw polis valt en probeer ervoor te zorgen dat zij weet wanneer voorafgaande goedkeuring vereist is. Uw arts behandelt veel patiënten en zorgverzekeraars, dus u kunt niet verwachten dat zij net zo bekend zal zijn met uw gezondheidsplan als met uw medische geschiedenis.
Als u bent ingeschreven voor een PPO of HMO, zorg er dan voor dat u het beleid van uw zorgplan over het gebruik van netwerkaanbieders begrijpt.
Als u zich in een HMO bevindt, bent u niet gedekt voor gezondheidsgerelateerde diensten buiten het HMO-netwerk, tenzij u een bepaald type procedure nodig hebt dat niet beschikbaar is in het netwerk. U moet vooraf toestemming hebben van de HKD voor dergelijke diensten. Hetzelfde geldt voor uw PPO, u kunt hoogstwaarschijnlijk buiten het netwerk gaan, maar u zult aanzienlijke contante uitgaven hebben.
Als er iets in uw beleid staat dat u niet begrijpt, neem dan contact op met de klantenservice van uw zorgplan en vraag om een verklaring.
Als u een claim indient of als u om een voorafgaande goedkeuring van een behandeling heeft gevraagd, bewaar dan alle records – facturen van leveranciers, uitleg over de kennisgevingen van voordelen van uw verzekeraar en alle andere correspondentie – in een map of samen met een paperclip samengevoegd , zodat u ze in één oogopslag kunt bekijken als dat nodig is.
Als uw claim wordt geweigerd
Begin met het beoordelen van uw papieren dossier. Bel vervolgens de klantenservice van uw zorgplan. Vaak kunnen verkeerde ontkenningen op dit niveau worden opgelost. Maak notities over alle telefoongesprekken, inclusief de datum en het tijdstip van de oproep, de namen van de mensen met wie je praat en wat er is besproken.
Formele beroepen
Als het spreken met een medewerker van de klantenservice niet werkt, moet u mogelijk escaleren naar een formele schriftelijke oproep.
Uw verzekeringspolis geeft een overzicht van het papierwerk dat volgens uw gezondheidsplan moet worden ingediend. U kunt verwachten dat u veel informatie schriftelijk verstrekt, inclusief kopieën van facturen, de naam, het adres en telefoonnummer van uw zorgverlener en de verklaring van uw arts over waarom uw behandeling noodzakelijk was of zal zijn.
Veel zorgplannen hebben verschillende stappen in het bezwaarproces. Als uw oorspronkelijke bezwaar wordt geweigerd, heeft u hoogstwaarschijnlijk aanvullende aantekeningen beschikbaar. Het volledige beroepsproces moet worden beschreven in het voordelenboekje dat u van uw zorgplan hebt ontvangen.
Onafhankelijke recensies
In veel staten kunt u het kantoor van uw staats- verzekeringscommissaris vragen om een onafhankelijke beoordeling van uw geschil uit te voeren. Deze stap wordt meestal genomen nadat u eerst het interne proces van uw gezondheidsplan doorloopt.
Als u meer wilt weten over een onafhankelijke beoordeling, raadpleegt u het boekje met de voordelen van uw gezondheidsplan (ook wel ‘Bewijs van dekking’ genoemd), dat in sommige staten vereist om leden van het gezondheidsplan op de hoogte te brengen van beroepsmogelijkheden die buiten het gezondheidsplan vallen.
Een ander belangrijk hulpmiddel is de verzekeringsafdeling of het bureau van uw staat.
Arbitrage
Sommige zorgplannen bieden arbitrage, waarbij een onafhankelijke derde partij het geschil beoordeelt en een uitkomst aanbeveelt. Of de uitspraak van de arbiter bindend is, hangt af van de staat en het gezondheidsplan.
Als arbitrage wordt aangeboden op grond van een door de werkgever verstrekt zorgplan, zegt de federale wet dat u niet kunt betalen voor het gebruik ervan.
Wees georganiseerd en blijf
Hoe meer informatie je hebt, hoe groter de kans dat je je beroep op een ontkenningsaanspraak wint. Maak een papieren spoor door het volgende te bewaren:
- uw zorgverzekering
- kopieën van de weigeringbrieven uit uw gezondheidsplan
- kopieën van alle correspondentie tussen u en uw gezondheidsplan, of tussen uw zorgverlener (zoals uw arts, ziekenhuis of lab) en uw gezondheidsplan
- gedetailleerde aantekeningen van gesprekken met uw gezondheidsplan
- kopieën van correspondentie met uw afdeling staatsverzekering
Als u uw ziektekostenverzekering via uw werkgever ontvangt, moet u uw claimsituatie bespreken met de voordelenbeheerder van uw bedrijf, die mogelijk enige invloed op uw gezondheidsplan.
Meer informatie
De Kaiser Family Foundation biedt een overzicht van het externe beoordelingsproces voor elke staat.
U kunt ook meer informatie krijgen van uw nationale ziekteverzekeringsafdeling.
Dit artikel is mede geschreven door David Fisher, een freelance schrijver uit Bend, Oregon. Naast schrijven en redactie heeft hij gewerkt als financieel adviseur en heeft hij in verschillende staten verzekeringslicenties gehad.
