HIV-preventie is in de afgelopen tien jaar dramatisch veranderd. We beschouwen condooms of onthouding niet langer als de belangrijkste vormen van hiv-bescherming. Tegenwoordig is er een steeds breder scala van strategieën die samen kunnen werken om het risico op HIV tot vrijwel verwaarloosbare niveaus te verminderen.
De belangrijkste hiervan was de komst van pre-exposure profylaxe (PrEP), een eenmaal daagse pil die het hiv-risico met maar liefst 92 procent kan verminderen.
Bij gebruik met een HIV-positieve partner voor antiretrovirale therapie kan het risico zelfs nog verder dalen – tot meer dan 99% volgens sommige schattingen.
Ondanks de bewezen doeltreffendheid blijven er grote uitdagingen bestaan bij de implementatie van PrEP. Naast de taak van het dagelijks innemen van medicijnen, weten we nog niet eens hoeveel therapietrouw het volledige beschermende voordeel oplevert. Sommige studies hebben gesuggereerd dat homoseksuele en biseksuele mannen slechts twee tot drie doses per week nodig hebben, terwijl vrouwen een bijna perfecte therapietrouw kunnen hebben om vergelijkbare resultaten te bereiken.
Het ontwikkelen van een tool die volledige bescherming biedt, wordt daarom beschouwd als een belangrijke prioriteit voor zowel wetenschappers als gezondheidsfunctionarissen.
In januari 2017 legden de Bill en Melinda Gates Foundation de onderzoekshandschoen vast door 50 miljoen dollar te doneren aan Intarcia Therapeutics, een in Boston gevestigd biofarmaceutisch bedrijf, om een apparaat te ontwikkelen dat onder de huid kan worden geïmplanteerd om 24 uur per dag hiv-bescherming te bieden.
De donatie plaatst subdermale implantaten effectief op het snelle ontwikkelingspad, naast andere langwerkende therapieën die momenteel worden onderzocht voor zowel de preventie als de behandeling van HIV.
Hoe een subdermaal implantaat zou werken
Het Intarcia-apparaat is niet het eerste dergelijke apparaat dat subdermale technologieën gebruikt om een constante dosis preventieve medicijnen af te geven.
Contraceptieve implantaten, ruwweg de grootte van een lucifer, zijn sinds 1983 gebruikt om zwangerschap bij vrouwen te voorkomen, met nieuwere apparaten die in staat zijn om tot drie jaar continue bescherming te bieden.
Vergelijkbare implanteerbare producten zijn onderzocht voor gebruik bij diabetes type 2, kankertherapie, tuberculosebehandeling en zelfs schizofrene stoornissen.
Op het gebied van HIV werd een van de eerste subdermale implantaten ontwikkeld door het Oak University Institute of Science, dat is gebaseerd op Pasadena. Vroeg dieronderzoek toonde aan dat hun apparaat, wanneer geïmplanteerd onder de huid van de onderarm, in staat was om een continue dosis tenofoviralafenamide (TAF) te geven tot 40 dagen zonder duidelijke bijwerkingen.
Er wordt onderzoek gedaan om die resultaten uit te breiden, met als doel een apparaat te creëren dat een stabiele stroom dekking biedt tot 12 maanden.
Hoewel het een vergelijkbare aanpak betreft, biedt het Intarcia-apparaat (ITCA 650 genaamd) een uniek "mini-pomp" -systeem dat de dosering tot maximaal zes maanden beter stabiliseert. Water uit extracellulaire vloeistof komt het ene uiteinde van de inrichting binnen via een semi-permeabel membraan, dat vervolgens expandeert en een osmotische zuiger aandrijft. De ITCA 650 lijkt een grote vooruitgang te zijn ten opzichte van eerdere apparaten en heeft al indrukwekkende resultaten opgeleverd in humane diabetesonderzoeken.
Als vergelijkbare resultaten bij HIV worden bereikt, kan een hulpmiddel binnen enkele, korte jaren worden goedgekeurd. Hoewel Intarcia nog moet beslissen welk antiretroviraal geneesmiddel moet worden gebruikt, geloven de meesten dat Truvada (die al als de standaard voor mondelinge PrEP wordt beschouwd) de waarschijnlijke kandidaat zal zijn, gezien het feit dat zijn patent vervalt in 2018.
Waarom een subdermaal implantaat zo belangrijk is
Terwijl de meeste mensen die orale PrEP gebruiken in staat zijn om hoge niveaus van therapietrouw te handhaven, kan het gebruik ervan bij risicogroepen aanzienlijk variëren. Volgens onderzoek gepresenteerd op de 21e Internationale AIDS-conferentie in Durban zijn de individuen met het grootste risico op HIV zelden degenen die PrEP gebruiken.
Hieronder vallen Afro-Amerikanen, die 44 procent van de nieuwe jaarlijkse infecties vertegenwoordigen, maar slechts tien procent van de PrEP-voorschriften.
Hoewel prijs zeker een rol speelt in deze ongelijkheid, dragen stigma en onthulling ook bij, vooral bij homoseksuele en biseksuele Afro-Amerikaanse mannen met een 50 procent levenslang risico om hiv te krijgen. Voor sommige van deze mannen is elke vorm van HIV-therapie (zelfs preventieve therapie) vergelijkbaar met een regelrechte verklaring van hun seksuele geaardheid.
Zou je, gezien deze realiteit, een anders onzichtbare preventieve tool deze angsten kunnen overwinnen?
Het is een vraag gesteld door mondiale gezondheidsfunctionarissen, die er al lang naar streven HIV te voorkomen in kwetsbare bevolkingsgroepen, met name ontkrachte vrouwen en meisjes. Veel van de voorgestelde strategieën, hoewel geweldig op papier, hebben echter gefaald of zijn ver achter gebleven bij de verwachtingen. Onder hen:
- De STEM- en FEM-PrEP-onderzoeken, twee vroege PrEP-onderzoeken die de infectie in een cohort Afrikaanse vrouwen niet konden voorkomen, voornamelijk als gevolg van suboptimale therapietrouw.
- De onderzoeken ASPIRE en RING, die speciaal behandelde intravaginale ringen leverden aan meer dan 5000 Afrikaanse vrouwen. In beide gevallen bereikten de apparaten een slechts bescheiden vermindering van het HIV-risico (respectievelijk 27 procent en 37 procent). Bovendien hadden degenen met het hoogste risico (leeftijd 18 en 24) absoluut geen beschermend voordeel.
Het is tegen deze achtergrond dat subdermale implantaten de grootste belofte tonen. Niet alleen moeten ze tegen een lagere prijs kunnen worden geproduceerd dan orale therapieën, ze stellen vrouwen en anderen in staat zichzelf te beschermen met minimale detectie. En in tegenstelling tot intravaginale ringen en andere microbicidenproducten, kunnen ze niet worden misbruikt of gemakkelijk worden verwijderd. (Een van de enige nadelen kan het feit zijn dat de implantatieprocedure onder plaatselijke verdoving moet worden uitgevoerd.)
Hoewel het waarschijnlijk nog jaren duurt voordat een dergelijk hulpmiddel is goedgekeurd voor de behandeling of preventie van HIV, blijft het vroege onderzoek veelbelovend. Daarom heeft de Gates Foundation een extra mijlpaal van $ 90 miljoen toegezegd om ervoor te zorgen dat de belofte van subdermale HIV-implantaten werkelijkheid wordt.
