Wanneer we het woord ‘hepatitis’ horen, hebben we de neiging om het te associëren met cirrose en andere aandoeningen die de lever beïnvloeden. Maar dat is niet altijd het geval. Zoals met andere chronische, chronische infecties, kan hepatitis rechtstreeks een bepaald orgaansysteem (in dit geval de lever) beïnvloeden, terwijl het ook indirect andere orgaansystemen beïnvloedt.
Eén systeem dat indirect wordt beïnvloed door een leveraandoening is het centrale zenuwstelsel en met name de hersenen.
Tijdens een acute of chronische hepatitisinfectie kunnen toxische stoffen uit de lever zich ophopen in de bloedbaan en zich verspreiden (of verspreiden) door het hele lichaam. Wanneer deze stoffen de hersenen binnenkomen, kunnen ze een neurologische aandoening veroorzaken die hepatische encefalopathiewordt genoemd.
Hepatische encefalopathie presenteert zich meestal met verwarring, lethargie en soms dramatische veranderingen in gedrag en motoriek. Indien onbehandeld zou de ziekte geleidelijk kunnen overgaan in een coma (coma hepaticum) of zelfs in de dood.
Alles bij elkaar zal tussen 30 en 45 procent van de mensen met cirrose enkele tekenen van hepatische encefalopathie ontwikkelen, of het nu milde vormen van vergeetachtigheid zijn of ernstiger gevallen van geheugenverlies of toevallen.
Oorzaken van hepatische encefalopathie
Terwijl hepatische encefalopathie geassocieerd is met acuut leverfalen, zijn er gewoonlijk andere bijdragende factoren die een rol spelen. Veel van deze factoren hebben niets te maken met de lever of de hersenen; ze lijken eenvoudigweg een aanval te activeren of een bestaande aflevering verder te verergeren.
Onder de potentiële co-factoren bij mensen met acuut leverfalen:
- Overmatig alcoholgebruik
- Nierfalen
- Constipatie, die de intestinale productie van ammoniak verhoogt
- Longontsteking
- Gastro-intestinale bloedingen, die vaak voorkomen in een later stadium van de leverziekte
- Spontane bacteriële peritonitis , meestal het gevolg van levercirrose
- Urineweginfectie
- Lage kalium- en / of natriumspiegels, vaak veroorzaakt door diuretica voor de behandeling van ascites bij een later stadium van de ziekte
- Benzodiazepinen, een kalmerend middel dat vaak wordt voorgeschreven voor de behandeling van alcoholterugtrekking
- Narcotica en antipsychotica geneesmiddelen
- Het gebruik van shunts (bekend bij transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt of TIPS), gebruikt om de bloedstroom in de lever te corrigeren
Door de onderliggende oorzaken van hepatische encefalopathie te identificeren, kunnen artsen de ziekte effectiever behandelen door de factoren die kan een aanval hebben versneld of verergerd.
Hoe leverfalen de hersenen beïnvloedt
Hepatische encefalopathie treedt meestal op als de lever niet langer in staat is om de gebruikelijke metabole functies uit te voeren.
Bij personen met een normale leverfunctie worden stikstofhoudende verbindingen uit de darmen getransporteerd naar de lever, waar ze worden verwerkt en uitgescheiden vanuit het lichaam. Wanneer de leverfunctie verminderd is, beginnen de stikstofbevattende verbindingen geleidelijk op te bouwen, wat een toename in ammoniakniveaus veroorzaakt.
Deze ammoniakdeeltjes verspreiden zich vervolgens door de bloedbaan en passeren het semipermeabele membraan dat de hersenen omringt. Daar veroorzaken ze de zwelling van hersencellen, astrocyten genaamd, die uiteindelijk de productie van neurotransmitters die van vitaal belang zijn voor cognitief denken vertragen.
Tekenen en symptomen van hepatische encefalopathie
Hepatische encefalopathie is vaak moeilijk te diagnosticeren in de vroegste stadia van de ziekte. Vergeetachtigheid, prikkelbaarheid, angst en verwarring zijn vaak de eerste tekenen, waarvan de meeste gemakkelijk over het hoofd worden gezien, zelfs bij personen met een bekende leveraandoening.
Misschien is het eerste voor de hand liggende symptoom iets dat een omgekeerd slaap-waakpatroon wordt genoemd, waarbij een persoon letterlijk overdag slaapt en ’s nachts wakker blijft. Dit wordt vaak gevolgd door een reeks symptomen in de latere fase, waaronder:
- Lethargie
- Gemarkeerde persoonlijkheidsverandering
- Meer verwarring
- Problemen met schrijven en fijne handbeweging
- Zwakke handen of onvrijwillig "klapperen" van handen
- Onvrijwillig rukken van ledematen
- Ongeremd gedrag
- Amnesie
- Vermindering van gagreflex
Ernstige gevallen kunnen leiden tot een verslechterende bewustzijnsstaat, vaak progressie tot gewelddadige aanvallen en coma. De dood wordt meestal veroorzaakt door de ernstige zwelling van de hersenen (cerebraal oedeem).
De stadia van hepatische encefalopathie
De stadia van hepatische encefalopathie worden ingedeeld op een schaal die de West Haven Criteria wordt genoemd, die de ernst van de symptomen classificeert op basis van het niveau van neurologische beschadiging:
- Minimaal: veranderingen in motorsnelheid zonder tekenen van mentale veranderingen
- Graad 1: triviaal gebrek aan bewustzijn, euforie of angst, kortere aandachtsspanne, veranderd slaapritme
- Graad 2: lethargie of apathie, desoriëntatie, duidelijke persoonlijkheidsverandering, ongepast gedrag, motorische vaardigheidsproblemen, bevingen met "klapperen" van handen
- Graad 3 : een semi-stupor toestand, verwarring, ernstige desoriëntatie, bizar gedrag
- Graad 4: coma
Klinische diagnoses worden ook gemaakt door de onderliggende oorzaak te classificeren, of het nu gaat om acuut leverfalen (Type A), een TIPS-procedure (Type B), of cirrose (Type C). Elk van deze classificaties helpt bij het bepalen van de juiste manier van handelen bij het behandelen van de aandoening.
Diagnose
De diagnose van hepatische encefalopathie kan alleen worden gesteld in de aanwezigheid van een bevestigde leverziekte of bij personen die een TIPS-procedure hebben ondergaan. De diagnose wordt gesteld door alle andere mogelijke oorzaken van de neurologische beperking uit te sluiten.
Klinische expertise is nodig om een differentiële diagnose te stellen; er is geen enkele test die de conditie volledig kan bevestigen of uitsluiten. Als hepatische encefalopathie wordt vermoed, zullen artsen doorgaans een reeks testen bestellen, waaronder:
- een evaluatie van visuele, motorische en verbale vaardigheden
- CT-scans om hersenbloeding uit te sluiten of te bevestigen
- Electroencephalograms (EEG) als epileptische aanvallen worden opgemerkt
- Bloed testen om te controleren op serumammoniakniveaus
- Vloeistoffen uit de peritoneale holte (die de buikholte van de buikwand scheidt) om bacteriële infectie uit te sluiten of te bevestigen
- Andere tests, waaronder röntgenfoto’s op de borst en urineanalyse, om andere mogelijke oorzaken uit te sluiten
Behandeling
Hepatische encefalopathie is behandelbaar. De behandeling is meestal gericht op het oplossen van een onderliggende aandoening die een aanval kan hebben geactiveerd of verergerd. In sommige gevallen (zoals bij personen die een TIPS-procedure hebben ondergaan) kan de aandoening spontaan verdwijnen en hoeft er niet verder te worden ingegrepen. Op andere momenten kan het beëindigen van een bepaald medicijn of de behandeling van constipatie de neurologische symptomen aanzienlijk verbeteren.
In gevallen waar een actieve infectie is gediagnosticeerd, worden antibiotica doorgaans voorgeschreven in de vorm van rifaximin. Bovendien wordt lactulose vaak voorgeschreven als eerstelijnsbehandeling om de productie van ammoniak in de darmen te verminderen.
De prognose voor een persoon met hepatische encefalopathie kan aanzienlijk variëren. De diagnose van encefalopathie, samen met een reeks leverproeven, zal meestal worden gebruikt om te bepalen of een individu een levertransplantatie nodig heeft. Bij personen met een vergevorderde leverziekte, zoals gedecompenseerde cirrose of leverkanker, wordt meestal een levertransplantatie aangegeven.
