Eerst gebruikt in 2001, de term nooit gebeurtenissen werd door het National Quality Forum (NQF) toegepast om fouten te beschrijven die nooit in ziekenhuizen mogen voorkomen. Die schendingen, ook wel nadelige gebeurtenissen genoemd, werden als gruwelijk beschouwd dat ze nooit zouden mogen plaatsvinden. Die lijst is in 2006 geactualiseerd en uitgebreid.
In 2011 werd de medische foutenlijst verder bijgewerkt en uitgebreid tot 29 gebeurtenissen die onder zeven categorieën vallen.
Gedurende die tijd werd de naam nooit gebeurtenissen ook gewijzigd in ernstige meldbare gebeurtenissen (SRE). Verder werd de lijst met locaties en faciliteiten uitgebreid tot ambulante of op kantoor gebaseerde chirurgische centra, bekwame verpleegfaciliteiten en ambulante oefenomgevingen (artsenpraktijken) naast ziekenhuizen.
Waarom de SRE-lijst belangrijk is
Het NQF is een coalitie van leiders uit de publieke en private gezondheidszorgsector die zich richten op het waarborgen van de kwaliteit van de gezondheidszorg en de bescherming van patiënten door middel van meetinstrumenten en openbare rapportage.
Waarom is zo’n lijst belangrijk? Het wordt eigenlijk gebruikt om de kwaliteit te controleren van degenen die gezondheidszorg leveren aan Amerikanen. Medicare, Medicaid en sommige particuliere verzekeraars vergoeden bijvoorbeeld geen artsen of voorzieningen wanneer een van hun patiënten het slachtoffer is van een SRE. De Joint Commission, de accreditatie-instelling die door de meeste Amerikaanse ziekenhuizen wordt gebruikt, houdt rekening met gemelde SRE’s bij het beoordelen van de faciliteit voor de bijgewerkte accreditatie.
Volgens het NQF maakt ongeveer de helft van alle staten vanaf 2011 gebruik van de SRE-lijst om de kwaliteit van hun gezondheidszorgvoorzieningen te beoordelen.
Voordelen voor patiënten
- We weten welke medische fouten en gebeurtenissen we alleen moeten voorkomen. De lijst met SRE’s is een lijst met onaanvaardbare resultaten, een die ons helpt te bepalen welke preventieve maatregelen we moeten nemen en een die schetst wat zou kunnen leiden tot een rechtszaak.
- Wanneer betalers weigeren om providers te betalen voor het maken van deze fouten, zet dit de druk op providers om uit te zoeken hoe ongewenste gebeurtenissen kunnen worden voorkomen. Dat kan bijdragen aan een veiliger omgeving voor patiënten.
Problemen
- Net als in het verleden, vermeldt de huidige lijst van nooit gebeurtenissen of ernstig te melden gebeurtenissen enkele medische fouten die net zo verwoestend zijn voor patiënten, zoals:
- Door de gezondheidszorg verworven infecties
- Gemiste diagnoses, verkeerde diagnose of gebrek aan diagnose
- Gebrek aan follow-up – ontslag na het ziekenhuis of niet-gerapporteerde testresultaten die resulteren in schade
- Als een leverancier weet dat hij of zij niet zal worden vergoed omdat er nooit een gebeurtenis of ernstig te melden evenement heeft plaatsgevonden, kunnen ze proberen een evenement te verbergen dat gebeurt wel. Patiënten melden dat ze aan deze gebeurtenissen hebben geleden, maar om later te leren dat hun gegevens zijn gewijzigd, zijn feitelijke gebeurtenissen uit de gegevens verwijderd en kunnen ze alleen de afdeling risicobeheer van de faciliteit gebruiken. Op dat moment hebben ze geen andere keus dan contact op te nemen met een advocaat voor hulp.
Categorieën
Dit zijn de categorieën waaronder de ernstige meldbare gebeurtenissen van het NQF vallen:
- Chirurgische of invasieve proceduregebeurtenissen
- Product- of apparaatgebeurtenissen
- Patiëntbeschermingsgebeurtenissen
- Zorgbeheergebeurtenissen
- Milieusevents
- Radiologische gebeurtenissen
- Potentiële criminele gebeurtenissen
