Toegelaten voordelen (ook gekend als "verplichte ziekteverzekeringsuitkeringen" en "mandaten") zijn voordelen die vereist zijn voor de behandeling van specifieke gezondheidsproblemen, bepaalde soorten zorgaanbieders en sommige categorieën van personen ten laste, zoals kinderen die ter adoptie worden geplaatst. Een aantal voordelen voor de gezondheidszorg zijn opgelegd door ofwel staatswet, federale wet – of in sommige gevallen – beide.
Tussen de federale overheid en de staten zijn er duizenden zorgverzekeringsmandaten.
Hoewel mandaten als zorgverzekeringseisen worden toegevoegd, zijn ze controversieel. Voorstanders van patiënten beweren dat mandaten bijdragen aan een adequate bescherming van de ziektekostenverzekering, terwijl anderen (met name zorgverzekeraars) klagen dat mandaten de kosten van gezondheidszorg en ziekteverzekering verhogen.
Verplichte ziekteverzekeringswetgeving
Gemachtigde ziekteverzekeringswetgeving die op federaal of staatsniveau wordt aangenomen, valt meestal in een van de drie categorieën:
- Een vereiste dat gezondheidsplannen betrekking hebben op verschillende gezondheidszorgdiensten of -behandelingen, zoals behandeling tegen alcoholmisbruik, contraceptie, in vruchtbaarheidsbevruchting, kraamdiensten, geneesmiddelen op recept en stoppen met roken.
- Een vereiste dat gezondheidsplannen dekking omvatten voor behandeling door andere zorgaanbieders dan artsen, zoals acupuncturisten, chiropractoren, verpleegkundig verloskundigen, ergotherapeuten en maatschappelijk werkers.
- Een vereiste dat zorgplannen betrekking hebben op personen ten laste en andere verwante personen, zoals geadopteerde kinderen, afhankelijke studenten, kleinkinderen en binnenlandse partners.
De verplichte uitkeringswetten zijn meestal van toepassing op ziektekostenverzekeringen die worden aangeboden door werkgevers en particuliere ziektekostenverzekeringen die door particulieren zijn gekocht, hetzij via de zorgverzekeringsbeurzen of buiten de beurs.
Maar er zijn ook mandaten die van toepassing zijn op Medicare en Medicaid / CHIP.
Verplichte verzekeringsvoordelen en de kosten van ziekteverzekering
De meeste mensen – voor of tegen mandaten – zijn het erover eens dat verplichte gezondheidsvoordelen de ziektekostenpremies verhogen. Afhankelijk van het verplichte voordeel en de manier waarop dat voordeel wordt bepaald, kunnen de verhoogde kosten van een maandelijkse premie stijgen van minder dan 1% tot meer dan 5%.
Het is erg ingewikkeld om te proberen uit te zoeken hoe een verplicht voordeel een verzekeringspremie kan beïnvloeden. De mandaatwetten verschillen van staat tot staat en zelfs voor hetzelfde mandaat kunnen de regels en voorschriften variëren.
De meeste staten verplichten bijvoorbeeld de dekking voor chiropractors, maar het aantal toegestane bezoeken kan van staat tot staat verschillen. Eén staat kan het aantal chiropractorbezoeken tot vier per jaar beperken, terwijl een andere staat elk jaar tot 12 chiropractorbezoeken kan toestaan. Omdat chiropractorservices duur kunnen zijn, kan de impact op ziektekostenpremies in de staat groter zijn met het genereuzere voordeel.
Een ander voorbeeld is de onvruchtbaarheidsdekking, die niet verplicht is volgens de federale wetgeving, maar vereist is door verschillende staten. In die landen is er grote variatie in termen van wat moet worden gedekt in termen van behandeling van onvruchtbaarheid, wat betekent dat de impact op premies aanzienlijk verschilt van staat tot staat.
Bovendien zou het ontbreken van mandaten ook de kosten van de premies voor gezondheidszorg en ziekteverzekering kunnen verhogen. Als iemand met een medisch probleem zonder de noodzakelijke gezondheidszorg gaat omdat het niet wordt gedekt door haar verzekering, kan ze in de toekomst zieker worden en duurdere diensten nodig hebben. Een voorbeeld hiervan is het feit dat de tandheelkundige zorg voor volwassenen niet een van de essentiële gezondheidsvoordelen is die zijn opgelegd in het kader van de ACA, noch dat de tandheelkundige zorg voor volwassenen moet worden gedekt door Medicaid (in sommige landen is tandheelkundige dekking opgenomen in hun Medicaid-programma’s, terwijl andere ’t). Het resulterende gebrek aan toegang tot betaalbare tandheelkundige zorg kan leiden tot ernstige complicaties op de lange termijn. Federale gemandateerde gezondheidsvoordelen Federale wetgeving omvat een aantal verzekeringsgerelateerde mandaten:
Essentiële gezondheidsvoordelen van ACA (EHB’s).
De Affordable Care Act was een mijlpaal in termen van gemandateerde gezondheidsvoordelen, waardoor een universele verdieping ontstond wat betreft de essentiële gezondheidsvoordelen die moeten worden opgenomen in elk nieuw individu en een gezondheidsplan voor een kleine groep in elke staat. De vereiste om EHB’s op te nemen is van toepassing op alle individuele en kleine groepsplannen met ingangsdatum 1 januari 2014 of later. De lijst met EHB’s omvat:
Ambulante diensten (poliklinische zorg)
Hulpdiensten
- Hospitalisatie (intramurale zorg)
- Kraam- en pasgeboren zorg
- Stoornissen voor geestelijke gezondheid en middelengebruik
- Geneesmiddelen op recept
- Rehabilitatie- en revalidatiehulpmiddelen devices Laboratoriumdiensten
- Preventief zorg en chronisch ziektebeheer (bepaalde specifieke preventieve zorg is gratis voor alle nieuwe plannen, ongeacht of het lid van het plan het eigen risico heeft gehaald).
- Pediatrische diensten, inclusief mond- en klauwzeer (
- volwassen
- tandheelkundige en visuele dekking hoeven niet te worden afgedekt
- , en er is enige flexibiliteit wat betreft de mandaten voor pediatrische tandheelkunde).Met uitzondering van preventieve zorg en ziekenhuisopname hoeven EHB’s niet te worden gedekt door grote groepsplannen ("grote groep" betekent over het algemeen plannen die worden aangeboden door werkgevers met meer dan 50 werknemers, hoewel er vier staten zijn waar "kleine groep" "omvat werkgevers met maximaal 100 werknemers). Grote groepsplannen zijn echter vrij robuust. En sommige andere mandaten (bijvoorbeeld de eis die hieronder wordt beschreven – dat alle plannen die door werkgevers met 15 of meer werknemers worden aangeboden voor kraamzorg) gelden voor de grote groepsmarkt.COBRA-voortzettingsdekking
COBRA biedt bepaalde voormalige werknemers en hun gezinsleden het recht om de dekking te handhaven gedurende maximaal 18 tot 36 maanden. Dekking van adoptiekinderen Bepaalde gezondheidsplannen moeten kinderen onder families onderdak bieden voor adoptie onder dezelfde voorwaarden die van toepassing zijn op natuurlijke kinderen, ongeacht of de adoptie definitief is of niet.
Voordelen voor de geestelijke gezondheid
Als een gezondheidsplan betrekking heeft op diensten voor geestelijke gezondheidszorg, moeten de limieten voor de jaarlijkse of levensduurdollar gelijk zijn aan of hoger dan de limieten voor reguliere medische voordelen.
Minimaal ziekenhuisverblijf voor pasgeborenen en moeders
Volgens de Newborns ‘en Mothers’ Health Protection Act van 1996 mogen gezondheidsplannen de voordelen voor de duur van het verblijf in het ziekenhuis met betrekking tot de bevalling niet beperken voor de moeder of het pasgeboren kind.
Reconstructieve chirurgie na mastectomie
Een zorgplan moet iemand voorzien die voordelen geniet die verband houden met een borstamputatie met dekking voor reconstructie van de borst waarop een borstamputatie is uitgevoerd.
Americans with Disabilities Act (ADA)
Gehandicapte en niet-gehandicapte personen moeten dezelfde voordelen krijgen met betrekking tot premies, eigen risico’s, dekkingslimieten en reeds bestaande wachttermijnen.
Family and Medical Leave Act (FMLA)
Vraagt een werkgever om de ziektekostenverzekering gedurende de duur van een FMLA-verlof te handhaven.
Uniformed Services Employment and Reemployment Rights Act (USERRA)
Geeft een werknemer recht op voortzetting van de ziektekostenverzekering volgens de gezondheidsplannen van de werkgever, terwijl hij afwezig is van het werk vanwege service in de geüniformeerde diensten.
Zwangerschapsdiscriminatiewet
Gezondheidsplannen die door werkgevers met 15 of meer werknemers worden bijgehouden, moeten dezelfde mate van dekking bieden voor zwangerschap als voor andere aandoeningen.
Gemachtigde gezondheidseffecten door de staat
De staten verschillen sterk in aantal en soort verplichte uitkeringen, maar in alle 50 staten zijn er ongeveer tweeduizend mandaten voor de voordelen die in de afgelopen 30 jaar zijn ingesteld.
U kunt informatie over individuele staatsmandaten vinden uit verschillende bronnen:
de verzekeringsafdeling van uw staat, die u kunt raadplegen via de website van de Nationale Vereniging van Verzekeringscommissarissen
De Nationale Conferentie van Wetgevende Staten (NCSL)
De Kaiser Family Foundation-gegevens over gezondheidstoestanden van de staat
In het kader van de ACA moeten alle nieuwe (sinds 2014 effectief) plannen voor individuele en kleine groepen in alle landen dekking voor de EHB’s omvatten, moeten zij beschikken over adequate netwerken van leveranciers en moeten ze betrekking hebben op reeds bestaande voorwaarden en worden uitgegeven zonder rekening te houden met de medische geschiedenis.
Dat is de minimumstandaard waaraan de plannen moeten voldoen, maar staten kunnen verder gaan dan de vereisten van de ACA. Enkele voorbeelden van aanvullende staatsspecifieke uitkeringsmandaten zijn onvruchtbaarheidsdekking, autisme-dekking en het beperken van de out-of-pocketkosten voor recepten.
- Maar er zijn regels die vereisen dat staten – in plaats van verzekeraars – de kosten van uitkeringsmandaten dekken die verder gaan dan de vereisten van de ACA, wat betekent dat sommige staten ervoor hebben gekozen nieuwe mandaten alleen toe te passen op grote groepsplannen, die niet onderhevig zijn aan de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA (merk echter op dat zelfverzekerde plannen worden gereguleerd volgens federale regels in plaats van state-oversight, zodat ze niet onderworpen zijn aan nieuwe eisen die staten stellen, de meerderheid van de plannen met een zeer grote groep is zelfverzekerd).
