Een van de vele tekenen van lichamelijk geweld bij oudere volwassenen is blauwe plekken. Soms lijkt het tamelijk voor de hand liggend dat de kneuzingen gerelateerd zijn aan misbruik. Ze kunnen worden vergezeld door andere tekenen van trauma, of het individu kan duidelijk aangeven wat er is gebeurd en wie ze pijn heeft gedaan. Op andere momenten is het lang niet zo duidelijk. Als een medische professional, de moeilijkheid komt wanneer blauwe plekken aanwezig is en niemand weet hoe het daar is gekomen.
Is het toevallig, zoals veel blauwe plekken, of is het verdacht en mogelijk een teken van misbruik?
Verplichte melding van misbruik
Artsen, maatschappelijk werkers, verpleegkundigen, hulpverleners, waaronder politieagenten en brandweerlieden, geestelijken, artsen in de geestelijke gezondheidszorg en andere werknemers zijn verplicht om misbruik of verwaarlozing van oudere volwassenen te melden. Dit wordt gemandateerde rapportage genoemd.
Als de persoon in een gemeenschap woont, moet dit rapport worden ingediend bij de lokale afdeling voor volwassenenbescherming. APS-rapporten worden meestal gegenereerd als iemand een vrijwilliger of een antwoord op ondervraging vertelt dat ze gewond raken, of dat nu te wijten is aan fysiek, emotioneel, verbaal, seksueel of financieel misbruik.
Als de persoon in een verpleeghuis verblijft, zijn de medewerkers daar gemandateerde verslaggevers en moeten dat rapport indienen bij het onderzoeksbureau. Ze ondervinden aanzienlijke gevolgen als ze geen incident melden, inclusief een citaat voor het niet melden van de mogelijkheid van misbruik, een citaat voor het niet volgen van het vereiste beleid om misbruik te melden en aanvullende citaten en boetes als blijkt dat misbruik daadwerkelijk heeft plaatsgevonden.
Vereiste voor CMS om misbruiken en verwondingen van onbekende herkomst te melden
De Centra voor Medicare en Medicaid Services hebben veel inspraakvereisten als bekwame verpleeginstellingen een financiële vergoeding wensen voor het verlenen van zorg aan hun bewoners. Een van die vereisten is dat de faciliteit binnen twee uur na ontdekking een beschuldiging van mishandeling of een letsel van onbekende oorsprong bij hun overheidsinstantie moet melden.
Het staatsbureau (waarop toezicht wordt uitgeoefend door CMS) beslist vervolgens om binnen een paar weken of maanden de beschuldiging van misbruik of die verwonding van onbekende oorsprong onmiddellijk te onderzoeken, of bij de volgende onaangekondigde staatsenquête.
Als een bewoner een klacht over misbruik indient, ongeacht het cognitieve vermogen van de bewoner, moet het verpleeghuispersoneel de beschuldiging melden, een volledig onderzoek uitvoeren en het onderzoek binnen 5 dagen na het incident bij het staatsagentschap indienen. Hoewel verontrustend voor faciliteiten, is het vrij eenvoudig om te weten dat deze aantijgingen moeten worden gemeld.
De moeilijkere beslissing voor de administratie van verpleeghuizen is bepalen welke incidenten moeten worden geclassificeerd als letsels van onbekende oorsprong en daarom moeten worden gerapporteerd. Volgens CMS wordt een letsel van onbekende oorsprong als volgt gedefinieerd:
- De verwonding is door niemand waargenomen of kan niet worden verklaard door de bewoner.
- De verwonding is verdacht vanwege de locatie (in een gebied dat gewoonlijk niet kwetsbaar is voor trauma’s), de omvang van het letsel, het aantal verwondingen dat optreedt op hetzelfde moment of het aantal verwondingen in de tijd.
Het doel van CMS bij het verplicht melden van letsels van onbekende oorsprong is het minimaliseren en voorkomen van misbruik van oudere volwassenen.
Het operationaliseren van deze definitie wordt echter een uitdaging als er verschillende interpretaties zijn van wat als "verdacht" wordt beschouwd, vooral voor vaak optredende letsels, zoals kneuzingen.
Blauwe plekken op verpleeghuisbewoners zijn vaak geïnterpreteerd als toevallig van aard, en begrijpelijkerwijs vanwege de kwetsbaarheid van oudere volwassenen voor blauwe plekken. Sommige overheidsinstanties interpreteren sommige bloeduitstortingen echter als verdacht van aard en verwijzen naar voorzieningen om die verwondingen niet aan hen te melden voor onderzoek.
De uitdaging van CMS, overheidsinstellingen en verpleeghuizen is om die kneuzingen niet te missen die een aanwijzing kunnen zijn voor misbruik, maar geen overbodige meldingen van kneuzingen, waarvan er veel toevallig zijn, te eisen of te oefenen.
Overrapportage, waaronder het onderzoeken, documenteren en schrijven van lange rapporten, vereist het gebruik van aanzienlijke middelen die in plaats daarvan kunnen worden gebruikt om een hogere mate van zorg voor de bewoners te bieden.
Onderzoek gebruiken om te helpen beslissen wanneer bloeduitstorting verdacht is
Bij gebrek aan meer specifieke richtlijnen van CMS, maken sommige faciliteiten gebruik van wetenschappelijk onderzoek om te helpen bij het objectief identificeren van kenmerken van kneuzingen bij oudere volwassenen die waarschijnlijk verdacht van aard zijn en daarom rapportage vereisen .
Het risico van blauwe plekken bij oudere volwassenen
Allereerst moeten we erkennen dat blauwe plekken heel vaak voorkomen bij oudere volwassenen, met veel blauwe plekken die zonder duidelijke oorzaak voorkomen. In één onderzoek naar blauwe plekken per ongeluk ervoeren 72 van de 101 onderzochte volwassen deelnemers minstens één blauwe plek in een periode van 2 weken.
Ten tweede zijn er verschillende factoren die de kans op blauwe plekken bij oudere volwassenen vergroten. Ze omvatten:
- Accidentele blauwe plekken bij oudere volwassenen is waarschijnlijker als gevolg van verminderd vetgehalte onder de huid, dunne huid en fragiele haarvaten.
- Mensen die bepaalde medicijnen krijgen, lopen een verhoogd risico op blauwe plekken. Onderzoek identificeert dagelijkse doses prednison, aspirine 325 mg, warfarine en Plavix, evenals inhalatiecorticosteroïden, wat met name het risico op blauwe plekken verhoogt. Een kleiner maar nog steeds groter risico is verbonden aan volwassenen die aspirine 81 mg, NSAID’s (langer dan drie dagen per week) en ginkgo krijgen.
- Dalingen en loopstoornissen verhogen allemaal de kans op blauwe plekken.
- Bewoners die hulp nodig hebben met ADL’s lopen meer kans op blauwe plekken.
- Het gebruik van een hulpmiddel (zoals een rollator, wandelstok of rolstoel) verhoogt de kans op blauwe plekken.
- Atriale fibrillatie is een aandoening die gecorreleerd is met blauwe plekken, omdat het vaak het gebruik van vrij verkrijgbare medicijnen veroorzaakt die anticoagulantia worden genoemd die de stolling van bloed verminderen.
Dementie, misbruik en herinnering van letsel
Mensen met de ziekte van Alzheimer of andere vormen van dementie lopen een verhoogd risico op misbruik. Hun geheugenstoornis, verminderde communicatievaardigheden en slecht beoordelingsvermogen maken hen een gemakkelijker doelwit dan anderen wier cognitie intact is. Hun terugroeping of beschuldiging van misbruik kan ook worden verdisconteerd vanwege hun slechte geheugen of geschiedenis van paranoia of hallucinaties. Het is dus belangrijk dat we werken om deze personen te beschermen tegen het risico van misbruik.
Interessant is dat als een oudere volwassene niet weet hoe een blauwe plek zich heeft voorgedaan of zich deze niet herinnert, het veel waarschijnlijker is dat hij per ongeluk letsel oploopt. Onderzoek naar onbedoelde blauwe plekken wees uit dat slechts 17 procent van de oudere volwassenen zich kon herinneren hoe hun blauwe plek zich voordeed.
Daarentegen kon 91 procent van de misbruikte deelnemers aan een andere studie de oorzaak van hun blauwe plek opmerken, ondanks het feit dat veel van die personen minder dan 24 scoorden op de MMSE. (Een score van 19-24 is indicatief voor de vroege ziekte van Alzheimer.) De herinnering aan hun misbruik werd geverifieerd door ander bewijs om de nauwkeurigheid te garanderen. De onderzoekers van deze studie wezen erop dat deze neiging van misbruikte personen om de oorzaak van hun blauwe plekken of ander misbruik te herinneren, ondanks geheugenproblemen, ook werd gezien in bezoeken aan kantoorbezoeken aan geriatrische artsen met hun patiënten.
Deze neiging om emotioneel geladen gebeurtenissen (zoals mishandeling) te onthouden, ondanks dementie, is meerdere keren onderzocht en gedemonstreerd. Bovendien duren gevoelens bij dementie langer dan specifieke herinneringen, dus het is belangrijk om de emotionele toestand van de persoon te noteren.
Vanwege dit potentieel voor het in herinnering brengen van beledigende gebeurtenissen, moeten volwassenen altijd voorzichtig worden bevraagd over de oorsprong van hun blauwe plekken, ongeacht cognitieve vaardigheden of onvermogen.
Rijping van blauwe plekken
Misschien bent u bekend met het idee dat een blauwe plek van kleur verandert naarmate deze ouder wordt. Hoewel kleurveranderingen meestal voorkomen, doen ze dit vaak niet in een voorspelbaar patroon. Bijvoorbeeld, in tegenstelling tot ‘gezond verstand’, heeft onderzoek aangetoond dat alleen al omdat een blauwe plek geel is, dit niet noodzakelijkerwijs betekent dat het ouder is dan een blauwe plek die paars is. Dit betekent dat een poging om te identificeren wanneer een blauwe plek eerst optrad op basis van de kleur van de blauwe plek, geen nauwkeurige methode is om de blauwe plek te dateren.
Kenmerken van Accidental Bruising
- De extremiteiten (armen en benen) van oudere volwassenen worden gemakkelijk gekneusd door lichte verwondingen. In één onderzoek naar blauwe plekken per ongeluk, bevond 90 procent van de kneuzingen zich op de ledematen.
- De meeste toevallige, grote kneuzingen (gedefinieerd als groter dan 5 cm in elke richting) bevinden zich aan de uiteinden.
- Vrouwen hebben de neiging gemakkelijker te kneuzen door lichte verwondingen dan mannen, vooral op de dijen, bovenarmen en billen.
Kenmerken van Abusive Bruising
- Grote kneuzingen (gedefinieerd als meer dan 5 cm dwars in elke richting) die zich niet op de extremiteiten bevinden, hebben meer kans om gerelateerd te zijn aan misbruik.
- Blauwe plekken op de nek, oren, hoofd, gezicht, duimzijde van de rechterarm, palmzijde van de arm, rug, billen, geslachtsdelen en voetzolen hebben meer kans om gerelateerd te zijn aan misbruik. De palmzijde van de arm is echter ook een algemene locatie voor onbedoelde blauwe plekken.
- Gekneusde patronen die erop wijzen dat handafdrukken of vingerafdrukken vaker verband houden met misbruik.
- Andere mogelijke fysieke aanwijzingen voor misbruik zijn onder meer bilaterale kneuzingen van de armen, bilaterale blauwe plekken op de binnenkant van de dijen, wondjes rond de benen, armen of romp en veelkleurige kneuzingen die erop kunnen wijzen dat er in de loop van de tijd verschillende verwondingen zijn opgelopen.
- Houd er rekening mee dat inconsistente verhalen, veranderende verklaringen of plotselinge gedragsveranderingen wijzen op misbruik.
- Kneuzingen die het gevolg zijn van misbruik worden soms gecombineerd met andere verwondingen.
Onderzoek naar toevallige versus beledigende blauwe plekken
Terwijl blauwe plekken soms worden gemarkeerd als een mogelijke indicator van misbruik, is er helaas beperkt onderzoek over hoe te bepalen of blauwe plekken per ongeluk zijn of gerelateerd aan misbruik. Als gezondheidswerkers moeten we de nodige zorgvuldigheid betrachten om kwetsbare volwassenen te beschermen, maar middelen niet onverantwoord gebruiken voor een "heksenjacht" op verdachte blauwe plekken in een bevolking die buitengewoon vatbaar is voor blauwe plekken.
Een goed onderzoek zal helpen bij het bepalen van uw volgende stappen als het gaat om blauwe plekken, huidscheuren of andere letsels bij oudere volwassenen. Uw onderzoek dient het volgende te omvatten:
- Interviews met de persoon, verantwoordelijke partij, zorgverleners en eventuele andere getuigen
- Een beoordeling van het medisch dossier om vast te stellen of er medicijnen of diagnoses aanwezig zijn die het risico van kneuzing of letsel vergroten
- Een beoordeling van eventuele recente valpartijen die mogelijk hebben geleid tot blauwe plekken
- Een beoordeling van de fysieke omgeving om te beoordelen of iets de blauwe plek of ander letsel kan hebben veroorzaakt
Uw beslissing om de blauwe plek als verdacht of toevallig te classificeren, zal gemakkelijker te verdedigen zijn voor uw inspecteurs als u Neem de eer voor uw denkprocessen door uw beweegredenen en uw interviews te documenteren.
Een woord van zeer belang
Het is belangrijk op te merken dat deze suggesties om te beoordelen of blauwe plekken bij oudere volwassenen verdacht zijn, gebaseerd zijn op beperkte onderzoeksstudies. Aanvullend onderzoek kan ons helpen om risico’s voor misbruik nauwkeuriger te identificeren en ons gerust te stellen met betrekking tot onbedoelde kneuzingen en ander letsel.
De uitdaging om bewoners en patiënten veilig te houden en om te voldoen aan de wettelijke vereisten voor het melden van mishandeling en letsels van onbekende oorsprong, is aanzienlijk. Vertrouwd raken met het beschikbare onderzoek stelt ons allemaal in staat om weloverwogen beslissingen te nemen en best practices te gebruiken in ons klinisch werk.
