Amyloïdose is een familie van aandoeningen waarbij afwijkende eiwitten, amyloïde eiwitten genaamd, in verschillende weefsels worden afgezet. Deze amyloïde afzettingen kunnen de normale werking van de organen van het lichaam ernstig verstoren.
Bij cardiale amyloïdose worden amyloïde-eiwitten in de hartspier afgezet. De amyloïde afzettingen maken de spierwanden van het hart stijf, wat diastolische disfunctie veroorzaakt.
Bij diastolische disfunctie kan het hart niet normaal ontspannen tussen de hartslagen, zodat het minder efficiënt wordt gevuld met bloed. Bovendien verzwakken de amyloïde afzettingen het vermogen van de hartspier om normaal samen te trekken.
Dus bij cardiale amyloïdose wordt de hartfunctie beïnvloed, zowel tijdens diastole (de relaxatiefase van de hartslag) als de systole (de samentrekkingsfase van de hartslag), afhankelijk van hoe het hart klopt.
Als gevolg van deze problemen met zowel diastole als systole komt hartfalen vaak voor bij cardiale amyloïdose. Bovendien hebben mensen met deze aandoening de neiging om vrij ernstige cardiovasculaire instabiliteit te ontwikkelen. Cardiale amyloïdose is een zeer ernstige aandoening die de levensverwachting meestal aanzienlijk vermindert.
Wat veroorzaakt Amyloïdose?
Verschillende omstandigheden kunnen ervoor zorgen dat amyloïde eiwitten zich in de weefsels ophopen. Deze omvatten:
- Primaire amyloïdose.De naam "primaire amyloïdose" duidde oorspronkelijk op een type amyloïdose waarbij geen onderliggende oorzaak kon worden vastgesteld.Vandaag is bekend dat primaire amyloïdose het gevolg is van een plasmacelstoornis (plasmacellen zijn de witte bloedcellen die antilichamen produceren). Kort gezegd is het een vorm van multipel myeloom: bij primaire amyloïdose wordt het abnormale eiwit dat zich ophoopt ‘amyloïde lichte keten’ of AL-eiwit genoemd. Ongeveer 50 procent van de mensen met cardiale amyloïdose heeft primaire amyloïdose, met AL-type amyloïde afzettingen. Mensen met dit soort cardiale amyloïdose ontwikkelen meestal ook amyloïde afzettingen in hun nieren, lever en darmen.
- Secundaire amyloïdoseSecundaire amyloïdose komt voor bij mensen die enige vorm van chronische ontstekingsziekte hebben, met name lupus, inflammatoire darmaandoening of reumatoïde artritis. van de chronische ontsteking kunnen afzettingen van "amyloïde type A-eiwit" (ook AA-eiwit genoemd) overmatig worden. dosis gaat meestal over de nieren, lever, milt en lymfeklieren. Secundaire amyloïdose heeft echter meestal geen invloed op het hart. Slechts ongeveer 5 procent van de cardiale amyloïdose wordt veroorzaakt door afzettingen van AA-eiwit.
- Seniele amyloïdoseSeniele amyloïdose ontleent zijn naam aan het feit dat het bijna altijd wordt gezien bij oudere mannen, meestal bij mannen ouder dan 70 jaar. In deze toestand treden overmatige afzettingen op van een anderszins normaal eiwit, het zogenaamde TTR-eiwit, dat in de lever wordt geproduceerd. Bij seniele amyloïdose worden de afzettingen van het TTR-eiwit vaak uitsluitend in het hart aangetroffen. Seniele amyloïdose is goed voor ongeveer 45 procent van de gevallen van cardiale amyloïdose.
Symptomen van cardiale amyloïdose
Zoals vermeld, beïnvloedt cardiale amyloïdose zowel het vullen van het hart als het pompen van het hart, dus het zou niet moeten verbazen dat de algehele hartfunctie de neiging heeft aanzienlijk te verslechteren.
Het belangrijkste resultaat van cardiale amyloïdose is hartfalen. In feite zijn symptomen van hartfalen – voornamelijk gemarkeerde dyspnoe en significant oedeem (zwelling) – wat meestal leidt tot de diagnose van amyloïdose.
Bij cardiale amyloïdose veroorzaakt door AL-eiwit (primaire amyloïdose), worden de buikorganen vaak in aanvulling op het hart aangetast. Dus deze personen hebben de neiging om gastro-intestinale symptomen te hebben, zoals verlies van eetlust, vroege verzadiging en gewichtsverlies. Daarnaast neigen AL-eiwitafzettingen ook te accumuleren in kleine bloedvaten, wat gemakkelijk blauwe plekken, angina of claudicatio kan veroorzaken (spierkramp met inspanning).
Mensen met cardiale amyloïdose zijn vooral gevoelig voor syncope (episoden van verlies van bewustzijn). Met amyloïdose kan syncope een onheilspellend teken zijn, omdat het erop wijst dat de cardiovasculaire reserve bijna over de limiet is uitgerekt. In het bijzonder kunnen mensen met amyloïdose die hun hart en bloedvaten beïnvloeden, mogelijk niet herstellen van een gebeurtenis die het cardiovasculaire systeem, zelfs tijdelijk, ernstig uitdaagt. Zo’n gebeurtenis kan een vasovagale episode omvatten die bij een andere persoon misschien enkele momenten van duizeligheid veroorzaakt.
Dus wanneer plotselinge sterfte optreedt bij mensen met cardiale amyloïdose, is een plotselinge cardiovasculaire collaps meestal de oorzaak.
Dit staat in schril contrast met mensen die een plotselinge dood door andere soorten hartaandoeningen ervaren, bij wie een hartritmestoornis (vooral ventriculaire tachycardie of ventriculaire fibrillatie) bijna altijd de oorzaak is. Bijgevolg verlengt het inbrengen van een implanteerbare defibrillator bij mensen met cardiale amyloïdose vaak de overleving niet. Wanneer mensen met cardiale amyloïdose syncope ervaren, is het risico op een plotselinge dood binnen de komende paar maanden groot.
Bij cardiale amyloïdose treden amyloïde afzettingen vaak op binnen het elektrische geleidingssysteem van het hart. (Lees over het geleidingssysteem.) Bij seniele amyloïdose leiden de TTR-type afzettingen van eiwitten vaak tot significante bradycardie (langzaam hartritme) en vereisen ze de implantatie van een permanente pacemaker. Bij bradycardie van het AL-type is bradycardie echter ongebruikelijk en leidt gewoonlijk niet tot een pacemaker.
Mensen met cardiale amyloïdose hebben vaak de neiging om gemakkelijk bloedstolsels te vormen, zowel in de bloedvaten als in het hart, wat leidt tot een sterk verhoogd risico op beroerte en trombo-embolie.
Perifere neuropathie is ook een veel voorkomend probleem bij mensen met AL-amyloïdose.
Hoe wordt cardiale Amyloïdose vastgesteld?
Artsen moeten rekening houden met de mogelijkheid van cardiale amyloïdose wanneer iemand om onverklaarde redenen hartfalen heeft, vooral als dyspnoe en oedeem de meest prominente symptomen zijn.
Bij een persoon met nieuw hartfalen, moet de aanwezigheid van lage bloeddruk, een vergrote lever, perifere neuropathie of eiwit in de urine ook wijzen op de mogelijkheid van cardiale amyloïdose.
Het elektrocardiogram in cardiale amyloïdose kan een laag voltage vertonen (dat wil zeggen, het elektrische signaal is kleiner dan normaal), maar meestal is het echocardiogram de beste indicatie voor de juiste diagnose.
Het echocardiogram vertoont vaak verdikking van de hartspier van beide ventrikels. Bovendien zorgen de amyloïde afzettingen zelf er vaak voor dat op het echobeeld een opvallend "sprankelend" uiterlijk ontstaat vanuit de hartspier. Bloedstolsels in het hart worden ook redelijk vaak gezien.
Terwijl het echocardiogram meestal de weg wijst naar de diagnose, vereist het vastleggen van de diagnose amyloïdose een weefselbiopt dat amyloïde afzettingen vertoont. Bij mensen met AL-amyloïdose kan de biopsie vaak worden verkregen uit abdominaal vet of uit een beenmergbiopsie. Er is echter een cardiale biopsie nodig met TTR-amyloïdose (en soms zelfs met AL-amyloïdose). Een hartbiopsie wordt meestal relatief niet-invasief gedaan, met behulp van een kathetertechniek.
Hoe wordt cardiale Amyloïdose behandeld?
Over het algemeen heeft cardiale amyloïdose een slechte prognose. De afgelopen jaren zijn er echter nieuwe therapeutische benaderingen ontwikkeld voor cardiale amyloïdose en mensen met deze aandoening hebben redenen om zich wat hoopvoller te voelen dan een paar jaar geleden.
De behandeling van cardiale amyloïdose kan in twee delen worden beschouwd: behandeling van hartfalen en behandeling van de onderliggende aandoening die amyloïde afzettingen produceert.
Behandeling van hartfalen
Behandeling van hartfalen veroorzaakt door cardiale amyloïdose is heel anders dan het behandelen van hartfalen veroorzaakt door andere aandoeningen. Terwijl bètablokkers en ACE-remmers steunpilaren zijn voor de behandeling van de meeste variëteiten van hartfalen, kunnen deze geneesmiddelen (evenals calciumantagonisten) amyloïde hartfalen verergeren. Deze beperkingen maken de medische behandeling van hartfalen een grote uitdaging bij amyloïdose.
Het gebruik van de lisdiuretica, zoals furosemide (Lasix), is de steunpilaar van medische therapie bij cardiale amyloïdose. Deze medicijnen zijn meestal vrij effectief in het verminderen van het nogal ernstige oedeem dat vaak gepaard gaat met deze aandoening, en kunnen ook de dyspnoe (het andere veel voorkomende symptoom) aanzienlijk verlichten. Lusdiuretica worden vaak in hoge doses gebruikt en kunnen indien nodig intraveneus worden toegediend.
Bètablokkers mogen niet worden gebruikt bij cardiale amyloïdose. Het vermogen van het hart om te pompen is in deze toestand ernstig beperkt en tegelijkertijd kan het hart niet zeer efficiënt met bloed worden gevuld. Dientengevolge is een verhoogde hartslag noodzakelijk om een adequate cardiale output in cardiale amyloïdose te handhaven. Dit betekent dat bètablokkers door het vertragen van de hartslag plotselinge decompensatie bij deze mensen kunnen veroorzaken. Calciumblokkers kunnen ook de hartslag vertragen en moeten ook worden vermeden.
Bij mensen met AL-type amyloïdose kunnen ACE-remmers een diepe (en mogelijk fatale) verlaging van de bloeddruk veroorzaken-mogelijk omdat afzettingen van amyloïde in de perifere zenuwen het vasculaire systeem niet compenseert voor de daling van de druk die ACE-remmers vaak veroorzaken . Deze ernstige daling van de bloeddruk wordt over het algemeen niet gezien bij mensen met TTR-amyloïdose, en bij deze personen kunnen ACE-remmers voorzichtig worden uitgeprobeerd.
Harttransplantatie is geen optie voor mensen met AL-type amyloïdose, omdat ze over het algemeen een significante ziekte hebben in verschillende andere organen. Hoewel mensen met een amyloïdose van het TTR-type meestal een ziekte hebben die beperkt is tot het hart, zijn ze meestal te oud om te worden beschouwd als geschikte kandidaten voor harttransplantatie. Transplantatie kan een optie zijn voor de zeldzame jongere persoon met TTR-type cardiale amyloïdose.
Behandeling van de stoornis veroorzaakt Amyloïdose
Primaire, AL-type Amyloïdose.Dit type amyloïdose wordt meestal veroorzaakt door een abnormale kloon van plasmacellen die grote hoeveelheden AL-type amyloïde produceert. Dientengevolge zijn de laatste jaren chemotherapeutische regimes ontwikkeld om de abnormale kloon van cellen te doden. Hoog gedoseerde melfalan gevolgd door beenmergtransplantatie is de meest aanbevolen behandeling. Helaas zijn mensen met AL-amyloïdose met cardiale betrokkenheid vaak niet gezond genoeg om dit soort agressieve therapie te tolereren. Andere chemotherapieregimes kunnen echter bij deze personen worden gebruikt, en in de meeste van hen is ten minste een gedeeltelijke respons te zien. Als AL-amyloïdose kan worden gediagnosticeerd en behandeld voordat het extensief wordt, is een betere uitkomst veel waarschijnlijker.
Secundaire amyloïdose.Slechts een kleine minderheid van mensen met cardiale amyloïdose heeft deze aandoening. Een agressieve behandeling van de onderliggende ontstekingsziekte kan echter de progressie van de amyloïdose vertragen.
Seniele Amyloïdose.Bij mensen met cardiale amyloïdose veroorzaakt door TTR-amyloïde, wordt het overtollige eiwit in de lever geproduceerd. Het blijkt dat amyloïdose van het type TTR van twee soorten is. In een van deze typen verwijdert een zeldzame variëteit die bij jongere mensen voorkomt, levertransplantatie de oorsprong van het amyloïde eiwit van het TRR-type en stopt de progressie van amyloïdose. Helaas heeft bij oudere mensen die de meer typische, seniele TTR-type amyloïdose hebben, levertransplantatie geen invloed op de progressie van de ziekte.
Er worden geneesmiddelen onderzocht die gericht zijn op het ‘stabiliseren’ van het TTR-eiwit zodat het niet langer zal accumuleren als amyloïde afzettingen. Het is echter te vroeg om te weten of deze geneesmiddelen de uitkomst van TTR-type cardiale amyloïdose substantieel zullen verbeteren.
Kort overzicht
Cardiale amyloïdose is een zeer ernstige aandoening die significante verschijnselen veroorzaakt en de levensduur sterk verkort. Verschillende onderliggende aandoeningen kunnen amyloïdose veroorzaken, en optimale behandeling – en tot op zekere hoogte de prognose – varieert met het type amyloïde eiwit dat in de weefsels wordt afgezet.
Ondanks deze grimmige feiten, wordt aanzienlijke vooruitgang geboekt bij het begrijpen van de verschillende soorten hartamyloïdose en bij het ontwarren van optimale behandelingsstrategieën voor elk van hen.
