Al enkele decennia is het virtueel dogma dat HDL-cholesterol het "goede" soort cholesterol is, dat hoe hoger uw HDL-niveaus, hoe lager uw hartrisico, en dat het verhogen van het HDL-cholesterolgehalte een zeer goed idee is . Maar teleurstellende resultaten van verschillende recente klinische proeven hebben dat dogma in twijfel getrokken.
Waarom HDL wordt beschouwd als "Goed"
Van HDL-cholesterol wordt gedacht dat het overtollige cholesterol van de wanden van de bloedvaten verwijdert, waardoor het wordt verwijderd van de plaats waar het kan bijdragen aan atherosclerose.
Verder hadden epidemiologische onderzoeken bij meer dan 100.000 personen bij wie de HDL-cholesterolspiegel lager was dan ongeveer 40 mg / dL een aanzienlijk hoger cardiaal risico dan bij mensen met hogere HDL-waarden. Dit is het geval zelfs als LDL-cholesterol ("slechte" cholesterol) niveaus laag zijn. Hogere HDL-waarden zijn ook in verband gebracht met een verminderd risico op borst-, colon- en longkanker.
Uit dergelijke studies komt de overtuiging dat het nemen van maatregelen om HDL-spiegels te verhogen een goed idee is. Dit is de zogenaamde HDL-hypothese: hoe hoger uw HDL-niveaus, hoe lager uw hartrisico.
Hoe kunnen HDL-niveaus worden verhoogd?
HDL-niveaus lijken sterk te worden beïnvloed door een combinatie van genetische en omgevingsfactoren. Vrouwen hebben doorgaans een hoger HDL-gehalte dan mannen (gemiddeld 10 mg / dL).
Mensen met overgewicht, sedentaire of diabetes of metabool syndroom hebben meestal een laag HDL-niveau.
Alcohol lijkt HDL met een kleine hoeveelheid te verhogen; transvetten in het dieet verminderen het.
Geneesmiddelen die vaak worden gebruikt om LDL-cholesterol te verminderen, hebben relatief kleine effecten op HDL-spiegels. Statines, de meest gebruikte cholesterolverlagende geneesmiddelen, verhogen HDL slechts minimaal.
Fibraten en niacine verhogen HDL met een bescheiden hoeveelheid.
Grotendeels, omdat er geen geneesmiddelen zijn die op betrouwbare wijze een duidelijke toename van HDL produceren, hebben aanbevelingen voor het verhogen van HDL-cholesterol zich geconcentreerd rond het beheersen van het gewicht en het krijgen van voldoende oefeningen, met een paar voedingsaanbevelingen erin gegooid.
Water gooien op de HDL-hypothese
Omdat het vermoeden is dat het verhogen van HDL-niveaus zo gunstig is en omdat er geen gemakkelijke of betrouwbare manier is om dit te doen, is het ontwikkelen van geneesmiddelen die de HDL-niveaus aanzienlijk verhogen een belangrijk doel geworden voor verschillende farmaceutische bedrijven. En inderdaad, verschillende van deze geneesmiddelen zijn ontwikkeld en hebben geleid tot klinische proeven om hun veiligheid en werkzaamheid aan te tonen.
Tot dusver waren deze studies teleurstellend, om het zachtjes uit te drukken. De eerste grote studie (afgesloten in 2006) met het eerste CETP-remmend medicijn, torcetrapib (van Pfizer), liet niet alleen een vermindering van het risico zien wanneer HDL werd verhoogd, maar toonde zelfs een toename van het cardiovasculaire risico. Een andere studie met een andere CETP-remmer – dalcetrapib (van Roche) – werd in mei 2012 stopgezet wegens gebrek aan effectiviteit. Beide gerelateerde geneesmiddelen verhoogden de HDL-waarden significant, maar dit leidde niet tot enig klinisch voordeel.
Een andere teleurstellende studie (AIM-HIGH) werd gepubliceerd in 2011, waarbij het voordeel werd beoordeeld van het toevoegen van niacine (om de HDL-spiegels te verhogen) tot statinetherapie. Deze studie liet niet alleen geen voordeel zien van het verhogen van HDL-niveaus met niacine, maar suggereerde ook dat het risico op beroerte was verhoogd bij patiënten die niacine gebruikten.
Tot slot evalueerde een onderzoek in Lancet in 2012 het potentiële voordeel van het hebben van een van de verschillende genetische varianten die de HDL-waarden verhogen. De onderzoekers konden niet aantonen dat mensen met dergelijke varianten een vermindering van het cardiale risico genoten.
De resultaten van deze onderzoeken hebben iedereen (zelfs wetenschappers die hun loopbaan hebben besteed aan HDL-onderzoek) betwijfeld of de HDL-hypothese juist is.
Een nieuwe HDL-hypothese
Op zijn minst lijkt het erop dat de eenvoudige HDL-hypothese (dat steeds hogere niveaus van "HDL-cholesterol" onveranderlijk een goede zaak is) is weerlegd. Wanneer HDL-cholesterol met succes is verhoogd door CETP-remmers, door niacine of door verschillende genetische varianten, is er geen voordeel aangetoond.
Onderzoekers van HDL zijn bezig met het herzien van hun eenvoudige HDL-hypothese. Het blijkt dat wanneer we "HDL-cholesterol meten" we eigenlijk verschillende soorten deeltjes meten. Met name zijn er grote HDL-deeltjes en kleine HD-deeltjes, die verschillende fasen van het HDL-metabolisme vertegenwoordigen.
De kleine HDL-deeltjes bestaan uit het lipoproteïne ApoA-1, zonder veel cholesterol. Aldus kunnen de kleine HDL-deeltjes worden beschouwd als "lege" lipoproteïnen, die op weg zijn om overtollig cholesterol uit de weefsels te verwijderen. Daarentegen bevatten de grote HDL-deeltjes veel cholesterol. Deze deeltjes hebben hun reinigingswerk al gedaan en wachten er gewoon op om weer door de lever te worden opgenomen.
Onder dit nieuwere begrip zou verhoging van het aantal grote HDL-deeltjes resulteren in hogere HDL-waarden in het bloed – maar zou dit onze "cholesterolvangende capaciteit" niet verbeteren. Aan de andere kant zou het verhogen van de kleine HDL-deeltjes de verwijdering van overtollig cholesterol van bloedvatwanden.
Ter ondersteuning van deze herziene hypothese is het feit dat CETP-remmers (de geneesmiddelen die in klinische onderzoeken faalden) lijken te resulteren in een toename van grote HDL-deeltjes, en niet in de kleintjes.
Nieuwe doelen voor HDL-therapie
De nieuwe HDL-hypothese wijst op de noodzaak om de kleine HDL-deeltjes te vergroten.
Voor dit doel worden synthetische vormen van ApoA-1 ontwikkeld en getest bij mensen. Deze benadering vereist helaas een intraveneuze infusie van de ApoA-1 – dus het wordt gericht op acute aandoeningen, zoals acuut coronair syndroom. Vroege onderzoeken waren behoorlijk bemoedigend en er zijn nog steeds proeven van mensen aan de gang.
Er is ook een experimenteel medicijn ontwikkeld (tot nu toe aangeduid met RVX-208 – Resverlogix) dat de eigen productie van ApoA-1 in het lichaam verhoogt. Dit orale medicijn wordt ook getest in proeven bij mensen.
Daarnaast wordt er gewerkt aan het ontwikkelen van geneesmiddelen die ABCA1 stimuleren, het enzym in weefsels dat de overdracht van cholesterol naar HDL-deeltjes stimuleert.
Onderzoekers richten hun aandacht dus op manieren om de kleine HDL-deeltjes die (onder de nieuwe hypothese) verantwoordelijk zijn voor het verminderen van het cardiale risico te verhogen of de functie ervan te verbeteren.
In de tussentijd
Terwijl we wachten tot de wetenschappers dit uitzoeken en nieuwe benaderingen ontwikkelen en testen om de ‘juiste soort’ van HDL te vergroten, kunnen we allemaal doorgaan met het doen van de dingen waarvan we weten dat ze zowel het HDL-cholesterol verhogen als verminderen ons cardiaal risico. Al deze dingen zijn redelijk, veilig en effectief.
