Al meer dan 200 jaar is digitalis (een stof die is afgeleid van de vingerhoedskruidplant) een steunpilaar in de behandeling van hartziekten – in het bijzonder hartfalen en atriale fibrillatie. Digoxine (verreweg de meest gebruikte vorm van digitalis) wordt nog steeds op grote schaal voorgeschreven voor deze twee hartaandoeningen.
De afgelopen decennia hebben experts echter sterk de vraag gesteld of digoxine nog steeds moet worden gebruikt bij de behandeling van hartaandoeningen.
Er zijn twee algemene redenen voor deze recente scepsis over digoxine. Ten eerste zijn verschillende nieuwere geneesmiddelen ontwikkeld waarvan de werkzaamheid is bewezen in klinische onderzoeken, terwijl gerandomiseerde onderzoeken die de voordelen van digoxine aantonen relatief weinig zijn. Dus de werkelijke klinische voordelen van digoxine zijn in twijfel getrokken.
Ten tweede kan de toxiciteit van digitalis vrij moeilijk te vermijden zijn en kan het behoorlijk gevaarlijk zijn. In de meeste gevallen kunnen andere geneesmiddelen met minder potentieel voor toxiciteit worden gebruikt in plaats van digoxine.
Ondanks deze problemen kan digoxine nog steeds nuttig zijn bij sommige mensen met hartfalen of atriale fibrillatie.
Hoe werkt Digoxin?
Digoxine heeft twee belangrijke effecten op het hart.
Ten eerste remt het bepaalde pompen in de membranen van de hartcellen, waardoor de beweging van natrium van de binnenkant van de cellen naar de buitenkant van cellen wordt verminderd. Deze actie heeft het effect van het verbeteren van de samentrekkingskracht van de hartspier.
Een verzwakte hartspier kan dus iets effectiever pompen als digoxine wordt toegediend.
Ten tweede beïnvloedt digoxine de autonome tonus, vermindert sympathiek ("vecht of vlucht") en neemt de parasympathische (vagale) toon toe. Deze veranderingen in autonome toon verminderen de geleiding van cardiale elektrische impulsen door de AV-knoop en hebben daarom de neiging de hartslag te vertragen bij mensen met atriale fibrillatie.
Kort samengevat, digoxine kan de contractie van de hartspier bij mensen met hartfalen verbeteren en kan de hartslag bij mensen met atriale fibrillatie vertragen.
Digoxine-toxiciteit
De toxische effecten van digoxine houden verband met de bloedspiegels van het geneesmiddel. Helaas zijn de therapeutische niveaus van het geneesmiddel met digoxine niet zo veel anders dan de toxische bloedspiegels, dus het verschil tussen het nemen van "voldoende" digoxine en het nemen van te veel digoxine is vaak erg klein. Dit "smalle therapeutische venster" maakt het veilig gebruik van digoxine voor veel mensen relatief moeilijk.
Digoxinetoxiciteit is waarschijnlijker bij mensen die nierproblemen of lage kaliumspiegels ontwikkelen-beide komen relatief vaak voor bij mensen met hartfalen en die worden behandeld met diuretica.
De toxische effecten van digoxine omvatten levensbedreigende hartritmestoornissen, met name ventriculaire tachycardie en ventriculaire fibrillatie, ernstige bradycardie (trage hartslag), hartblokkering, verlies van eetlust, misselijkheid of braken, en neurologische problemen, waaronder verwarring en visuele stoornissen. Met name ondervindt ten minste 30 procent van de mensen met toxische digoxinegehalten geen symptomen. Dit betekent dat er bij deze mensen levensbedreigende hartritmestoornissen kunnen optreden zonder enige waarschuwing.
Wanneer een persoon digoxine neemt, worden de bloedspiegels gewoonlijk periodiek gemeten om te proberen binnen het nauwe therapeutische venster te blijven.
Digoxine bij de behandeling van hartfalen
Nog maar dertig jaar geleden was digoxine (samen met diuretica) de steunpilaar van de behandeling van mensen met hartfalen als gevolg van gedilateerde cardiomyopathie, dat wil zeggen hartfalen veroorzaakt door een verzwakking van de hartspier , gekenmerkt door een verminderde ejectiefractie.
Maar sinds die tijd zijn er verschillende nieuwe behandelingen ontwikkeld voor hartfalen waarvan de werkzaamheid duidelijk is aangetoond in talloze gerandomiseerde klinische onderzoeken. Geneesmiddelen waarvan is aangetoond dat ze de symptomen verbeteren en de overleving verhogen, omvatten bètablokkers, ACE-remmers, ARB-middelen en (meest recent) de combinatie van een ARB-medicijn en een neprilysinememmer die als Entresto op de markt wordt gebracht.
Daarnaast zijn veel mensen met congestief hartfalen kandidaten voor cardiale resynchronisatietherapie, een behandeling die ook de symptomen aanzienlijk kan verminderen en de overleving kan verbeteren.
Klinische studies hebben aangetoond dat digoxine bij mensen met hartfalen als gevolg van gedilateerde cardiomyopathie de symptomen van hartfalen verbetert en de noodzaak van ziekenhuisopname vermindert. Echter, in tegenstelling tot de andere therapieën die nu vaak worden gebruikt voor hartfalen, lijkt digoxine de overleving niet te verbeteren.
De meeste deskundigen adviseren nu om digoxine alleen bij mensen met hartfalen te gebruiken als tweedelijn of als behandeling in de derde lijn, of helemaal niet. Dat wil zeggen, digoxine wordt over het algemeen alleen aanbevolen als een persoon met hartfalen ondanks de optimale therapie een significante symptomen blijft vertonen die een bètablokker, een ACE-remmer of ARB-medicijn, diuretica en / of Entresto bevat.
Digoxine biedt geen voordeel bij de behandeling van mensen met hartfalen met een behouden ejectiefractie, dat wil zeggen mensen met diastolisch hartfalen. Digoxine is ook niet nuttig bij het stabiliseren van mensen met acuut hartfalen. Het gebruik ervan moet worden beperkt tot het behandelen van mensen met chronische symptomen van verwijde cardiomyopathie hartfalen.
Digoxine bij de behandeling van atriumfibrilleren
Zoals eerder opgemerkt, vertraagt digoxine de geleiding van elektrische impulsen via de AV-knoop, en als gevolg daarvan kan het de hartslag vertragen bij mensen met atriale fibrillatie. Aangezien een snelle hartslag een hoofdoorzaak is van symptomen bij mensen met atriale fibrillatie, kan digoxine nuttig zijn bij het verlichten van de symptomen.
Digoxine heeft echter de neiging om aanzienlijk minder effectief te zijn in het verlichten van symptomen dan de andere twee klassen van geneesmiddelen die nu vaak worden gebruikt om de hartslag te vertragen bij atriale fibrillatie, namelijk bètablokkers en calciumkanaalblokkers. Deze twee klassen geneesmiddelen veroorzaken een vertraging van de hartslag, zowel in rust als tijdens inspanning, terwijl digoxine de hartslag alleen in rust vertraagt. Omdat veel mensen met boezemfibrilleren meestal klagen over een slechte inspanningstolerantie, veroorzaakt door een snelle toename van de hartslag bij zelfs lichte inspanning, biedt digoxine weinig verlichting in hun symptomen.
Verder is er nu bewijs dat het gebruik van digoxine voor snelheidscontrole bij mensen met atriale fibrillatie gepaard gaat met een toename van de mortaliteit. In het bijzonder suggereert een klinisch onderzoek in 2017 dat deze toename in mortaliteit recht evenredig is met de digoxine bloedspiegels, dat wil zeggen: hoe hoger de bloedspiegels, hoe groter het risico. Hoewel de oorzaak van het kennelijk verhoogde risico op sterfte met digoxine niet zeker is, is het waarschijnlijk dat het te wijten is aan een hoger risico op een plotselinge dood door hartritmestoornissen.
De meeste deskundigen zijn nu al enigszins terughoudend om aan te bevelen om digoxine te gebruiken voor het regelen van de hartslag bij mensen met atriale fibrillatie. Digoxine kan echter nog steeds een redelijke optie zijn als een persoon met atriale fibrillatie in rust blijvende en significante symptomen heeft die niet worden verlicht door een combinatie van bètablokkers en calciumkanaalblokkers.
Een woord van heel dichtbij
Nog niet zo lang geleden was digoxine een steunpilaar van de therapie voor zowel hartfalen als atriale fibrillatie. In de afgelopen decennia zijn echter nieuwere geneesmiddelen ontwikkeld die effectiever en veiliger in gebruik zijn. De meeste deskundigen raden nu aan digoxine alleen te gebruiken bij personen bij wie dit medicijn waarschijnlijk een bijzonder en aanzienlijk voordeel biedt. En wanneer het wordt gebruikt, moet het voorzichtig worden gebruikt.
