Op 25 februari 2016 werd wijd gemeld dat een man die het hiv-preventiegeneesmiddel Truvada gebruikte, het virus opliep ondanks dat het zich volledig aan het eenmaal daagse geneesmiddelenregime hield. Het nieuws riep bij sommigen ernstige vragen op over hoe effectief de strategie – bekend als pre-exposure profylaxe van de ziekte (PrEP) – ervoor zorgt dat hiv-negatieve personen niet-geïnfecteerd blijven.
In hun rapport bevestigden onderzoekers van de Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) in Canada dat een 43-jarige homoseksuele man positief getest was op HIV terwijl ze op PrEP zaten, en dat een beoordeling van beide apotheekverslagen en de therapeutische drugtests van de patiënt was (gebruikt om de concentratie van het geneesmiddel in het bloed te meten) betaalde bewijs voor het hoge nalevingsniveau van het individu.
Verdere genetische tests lieten uiteindelijk zien dat de man een "zeldzame" gemuteerde stam van HIV had verworven, die resistent was tegen de twee individuele geneesmiddelen die Truvada bevatten.
Dus de vraag blijft: is dit geval "zeldzaam" zoals sommigen in de media hebben gemeld? Of maakt het incident in feite een mogelijke kloof in het harnas van deze veelgeroemde hiv-preventiestrategie?
Echte Wereld Werkzaamheid van PrEP
De meeste HIV-organisaties vandaag zullen u adviseren dat PrEP, indien correct ingenomen in de vorm van een dagelijkse Truvada-tablet, het risico van een persoon om HIV te krijgen met 90 procent of meer kan verminderen.
Ze waarschuwen gebruikers, vooral die met een hoog risico, dat het medicijn niet op zichzelf staat, maar eerder als onderdeel van een algemeen hiv-preventieprogramma (inclusief condooms, beperking van het aantal sekspartners, enz.)
Maar de bericht is vaak filteren op het publiek is op veel verschillende manieren, met sociale media en nieuws-winkels vaak over-hyping of scheef het werkelijke bewijs.
Het is tegenwoordig niet ongebruikelijk om te horen dat PrEP "99 procent effectief" is in het voorkomen van HIV, of om het onderzoek te laten sensaliseren om te verklaren dat PrEP "100 procent effectief" is bij homoseksuele mannen met een hoog risico geen condooms gebruiken.
En hoewel het waar is dat sommige onderzoeken onder hoogrisicovreemde mannen geen infecties hebben gemeld bij degenen die zich volledig aan de therapie houden, vertalen dit soort resultaten zich niet noodzakelijk naar situaties in de echte wereld, waar talrijke confounders de werkzaamheid van PrEP een individueel niveau.
Het zijn veel van deze confounders die het Canadese incident in een meer sprekend licht plaatsen.
Factoren die PrEP-effectiviteit beïnvloeden
In hun onderzoek suggereerden de MLMC-onderzoekers dat de Canadese man besmet was door een HIV-positieve partner wiens eigen antiretrovirale therapie faalde. Na genetische resistentietesten bleek het virus van de partner resistent te zijn tegen zowel tenofovir als emtricitabine (de geneesmiddelcomponenten van Truvada), waardoor het beschermende voordeel van PrEP effectief werd weggenomen.
Hoewel sommige deskundigen hebben beweerd dat dit type multidrug-resistentie zeldzaam is – met een prevalentie van minder dan één procent – schildert ander onderzoek enigszins een ander beeld. We weten bijvoorbeeld dat tenofovirresistentie momenteel ergens tussen 20 procent (in Europa) en 57 procent (in Afrika) ligt bij patiënten die niet aan de therapie voldoen, volgens een rapport uit 2016 van de TenoRes Study Group.
In gevallen zoals deze blijft het vermogen om infectie te voorkomen, zelfs als de emtricitabine-component levensvatbaar zou blijven, op zijn best laag tot verwaarloosbaar. Dit alleen stelt de vraag of de voorwaarden voor infectie in de Canadese zaak noodzakelijkerwijs "zeldzaam" waren, terwijl de uitdagingen werden benadrukt waarmee gemeenschappen met hoge tenofovir-resistentie te maken hebben.
Intussen kunnen andere confounders de werkzaamheid van PrEP mogelijk ondermijnen. Het niet bereiken en behouden van de adequate niveaus van Truvada in de bloedbaan. Hoewel inconsistente dosering meestal de oorzaak is van deze mislukkingen, is het ook bekend dat patiënten die PrEP starten ongeveer 20-30 dagen voordat het geneesmiddel kan worden behandeld moeten worden behandeld. Als therapeutische medicijngehaltes worden bereikt, worden occasionele gemiste doses minder een probleem, tenminste bij homoseksuele mannen.
- Een verschil in de effectiviteit van PrEP bij homoseksuele mannen versus heteroseksuele vrouwen. Er is nu ook bewijs dat suggereert dat PrEP mogelijk niet zo effectief is bij vrouwen en dat zelfs met volledige, ononderbroken therapietrouw het beschermende voordeel ver beneden de drempel van 90 procent kan liggen die wordt gezien bij homoseksuele mannen.
- In hun geheel suggereren deze feiten twee dingen: dat de effectiviteit van PrEP in sommige populaties veel lager zal zijn dan in andere, en dat de behoefte aan condooms en andere preventieve interventies nog steeds relevanter zijn dan ooit.
PrEP en partners met meerdere partners
Met dat gezegd zijnde, lijkt de werkzaamheid van PrEP niet inherent verminderd te zijn door veel van de traditionele risicofactoren die met infectie gepaard gaan. Hoewel bekend is dat inconsistent condoomgebruik en meerdere sekspartners het potentieel voor hiv vergroten, verminderen ze niet noodzakelijkerwijs de effectiviteit van PrEP bij personen met een hoog risico.
In feite is het gebruik van PrEP bij homoseksuele mannen die tot het hoogste risiconiveau behoren, nog steeds geassocieerd met een geschatte 86 procent beschermende uitkering ten opzichte van tegenpartijen die geen PrEP gebruiken. Het voordeel wordt alleen groter geacht bij degenen die consequent doseren, die regelmatig condooms gebruiken en die hun aantal sekspartners beperken (met name die met een onbekende status of behandelstatus).
Dat gezegd hebbende, PrEP kan nog steeds niet worden beschouwd als een ‘magische kogel’ die op een of andere manier de voordelen van andere vormen van bescherming, zoals condooms, tenietdoet. In februari 2017 testte een derde man positief terwijl hij op PrEP was. In dit geval zijn de onderzoekers echter van mening dat transmissie grotendeels heeft plaatsgevonden vanwege het "opmerkelijk hoge" aantal sekspartners dat hij had.
De 50-jarige Nederlandse man was deelnemer aan een Europese PrEP-studie en rapporteerde meer dan 90 sekspartners en meer dan 100 handelingen van condoomloze anale seks tijdens de 12 weken durende proef. Terwijl hij op PrEP was, werd de man tweemaal gediagnosticeerd met rectale gonorroe en eenmaal met rectale chlamydia.
Hoewel de extreme aard van de zaak ertoe heeft geleid te geloven dat dit een eenmalig incident is, zijn anderen er niet zo zeker van. Bij het testen van het virus van de man, vonden ze dat er geen hiv-resistente mutaties waren, en dit zijn virus wordt beschouwd als een zogenaamd "wild type".
Wat dit betekent is dat de geneesmiddelen, gezien zijn staat van therapietrouw, nog steeds bescherming zouden hebben geboden, tenzij de andere factoren de infectie hebben vergemakkelijkt. Als dat zo is, kunnen deze nog niet geïdentificeerde factoren anderen in gevaar brengen. Totdat onderzoekers meer weten, moeten veiligere sekspraktijken worden gevolgd, al was het maar om een extra beschermingslaag te bieden.
