Behandeling van polycystische nierziektes

Polycystische nierziekte (PKD) is een genetische aandoening die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid en progressieve groei van cysten in de nieren. In tegenstelling tot de zogenaamde eenvoudige cysten, is PKD geen goedaardige ziekte en een groot deel van PKD-patiënten lopen het risico op nierfalen, waardoor dialyse of een niertransplantatie noodzakelijk is.

Wanneer een patiënt leert over hun diagnose van PKD, is de eerste vraag die naar boven komt of het behandelbaar is.

Voordat we kunnen begrijpen welke behandeling zou kunnen werken om de ziekte te vertragen, is een korte omweg nodig naar de rol van een hormoon ADH of het antidiuretisch hormoon (ook bekend als vasopressine).

De rol van ADH in PKD

ADH hielp het leven evolueren van oceanen naar het land, eeuwen geleden. Als het niet voor ADH was, zouden veel levende organismen niet bestand zijn tegen de harde uitdrogende invloed van het warmere landoppervlak onder een brandende zon!

ADH is een hormoon dat inwerkt op de nieren en het water vasthoudt en conserveert. Het wordt geproduceerd door een deel van de hersenen dat de "hypothalamus" wordt genoemd. Het is wat de urine er donker en geconcentreerd uitziet als je niet genoeg water hebt gehad om te drinken of een dag buiten in de hete zon hebt doorgebracht. Het kan daarom van invloed zijn hoeveel water moet worden uitgescheiden en hoeveel moet worden "gerecycleerd" om aan onze behoeften te voldoen (afhankelijk van andere factoren, waaronder onze waterinname en zelfs de omgevingstemperatuur).

Hoe past ADH in de discussie over CKD? Studies hebben aangetoond dat ADH een van de belangrijkste promotoren is van cystgroei (de reden voor nierfalen) bij PKD. Met andere woorden, als je ADH-niveaus op de een of andere manier zou kunnen verlagen of de actie tegen de cysten zou kunnen blokkeren, zou het mogelijk kunnen zijn de cystegroei en de onverbiddelijke progressie van PKD te vertragen.

Huidige behandelingsopties

Het begrijpen van de rol van ADH helpt bij het begrijpen van de beschikbare behandelingsopties en waarom ze zouden kunnen werken, van verhoogde waterinname tot geavanceerde medicijnen.

• Verhoogde wateropname: Zo eenvoudig als dit klinkt, is drinkwater een effectieve manier om het ADH-gehalte laag te houden. ADH-niveaus stijgen als je uitgedroogd begint te raken. Dit zal de dorstreactie veroorzaken, waardoor u wat water drinkt, wat zal leiden tot verlaagde ADH-waarden. In dit geval is het de bedoeling om ADH constant laag te houden door ADH op te staan. Er wordt verondersteld dat dit de progressie van PKD zou kunnen vertragen. Hoe effectief en zinvol dat in reële termen is, is echter nog steeds de vraag.
• Beheer van complicaties: Omdat er momenteel geen andere specifieke behandelingen beschikbaar zijn, zijn we beperkt tot het behandelen van de complicaties van PKD. Deze omvatten hoge bloeddruk, nierinfecties, nierstenen en abnormale elektrolyten. Hoge bloeddruk wordt behandeld met specifieke medicijnen dieACE-remmers of ARB’sworden genoemd. Verhoogde wateropname kan ook helpen bij het verminderen van het risico op twee andere belangrijke PKD-gerelateerde complicaties: nierinfecties en nierstenen.

Toekomstige behandelingsopties

Ons begrip van de rol van ADH bij verslechtering van PKD heeft geleid tot veelbelovend onderzoek dat meer concretere behandelingsmogelijkheden zou kunnen bieden dan de hierboven beschreven ‘pleister-hulp’-interventies.

Het huidige onderzoek is gericht op het vinden van geneesmiddelen die de werking van ADH zouden kunnen blokkeren en zou daarom kunnen voorkomen dat cysten groter worden (aangezien cystegroottetoename de kern is van nierfalen bij PKD-patiënten).

Hier zijn enkele voorbeelden:

1. Tolvaptan: Dit is een medicijn dat oorspronkelijk was goedgekeurd voor de behandeling van lage natriumspiegels en werkt door de site (de V2-receptor) te blokkeren waaraan ADH zich normaal in de nieren zou hechten (denk aan de V2-receptor als het "sleutelgat" waaraan ADH zich moet hechten, terwijl tolvaptan de "nep-sleutel" is die indien aanwezig dit zal voorkomen).
   De goed gepubliceerde TEMPO-studie heeft een potentiële klinische toepassing aangetoond voor tolvaptan bij het vertragen van de nierfunctie in PKD. Het mechanisme lijkt de groei van het nierenvolume te vertragen, wat leidt tot een afname van de nierfunctie gedurende een periode van drie jaar. Tolvaptan heeft echter de FDA-zegeningen in de VS voor de PKD-behandeling nog niet ontvangen, deels vanwege bezorgdheid over de effecten ervan op de lever. Het is al goedgekeurd voor de behandeling van PKD in sommige andere delen van de wereld).

1. Octreotide: Dit is een langwerkende synthetische versie van een hormoon genaamd somatostatine. Een proef in 2005 meldde voor het eerst dat een zes maanden durende behandeling met somatostatine de cystegroei zou kunnen vertragen. Hoewel we weten dat de achteruitgang van de nierfunctie bij PKD de cyste-groei volgt, stopte het onderzoek met te zeggen dat het vertragen van de cystegroei in dit geval zou leiden tot klinisch zinvolle nierbescherming.
   Toen zagen we in 2013 de resultaten van de ALADIN-studie gepubliceerd in de Lancet. Deze studie had een langere follow-up periode dan de vorige studies en wees op een significant lager niervolume bij patiënten behandeld met octreotide na een jaar follow-up, maar niet na drie jaar.
   Gezien de gegevens die we tot nu toe hebben, lijkt het erop dat octreotide een potentiële rol zou kunnen spelen bij de behandeling van PKD. Om de een of andere reden lijkt het erop dat octreotide de groei van het niervolume over een jaar vertraagt, maar de effecten worden op de lange termijn onbeduidend. Vanzelfsprekend zijn meer omvattende onderzoeken naar harde data voor de lange termijn nodig.

Hoewel beide agenten tot dusver belofte hebben getoond (naast andere kanshebbers zoals mTOR-remmers en andere geneesmiddelen in klinische onderzoeken), zijn de kosten een groot probleem. Als alle andere dingen gelijk zijn, kan octreotide een goedkoper alternatief zijn dan tolvaptan voor wat in essentie een levenslange behandeling zou kunnen zijn. In 2017 wordt een voorraad van 30 dagen (15 mg) tolvaptan-pillen geprijsd op $ 11.000 tot $ 12.000 in de VS, terwijl 90 ampère van octreotide (100 mcg-injecties) $ 300 tot $ 400 kost!