Als u een doktersrecept hebt voor de medicijnen die uw arts voorschrijft, moet u bekend raken met uw verzekeringsmaatschappij, Medicare of betaler’s drugsprijzenstelsel, een formularium genaamd.
De positie van een medicijn in het prijsbepalingssysteem van het formularium zal een groot verschil maken in uw totale geneesmiddelenuitgaven.
Wat is een formularium?
Uw betaler, of het nu een particuliere verzekeringsmaatschappij, Medicare, Tricare, Medicaid of een ander programma is, houdt een lijst bij van geneesmiddelen waarvoor het zal betalen, heeft zijn formularium genoemd.
Het formularium bestaat uit generieke geneesmiddelen, geneesmiddelen op recept en soms zelfzorggeneesmiddelen (OTC) die voorheen alleen op recept verkrijgbaar waren. Prilosec en Naproxen waren bijvoorbeeld alleen op recept verkrijgbaar, maar beide zijn nu OTC-geneesmiddelen. Sommige betaler plannen omvatten Prilosec en Naproxen in hun formularia.
Wat zijn formulariumlagen?
Tiers zijn groepen geneesmiddelen die vallen onder de beschrijving en prijsgroepen:
- Tier 1 of Tier I: Tier 1-medicijnen zijn meestal beperkt tot generieke geneesmiddelen, de goedkoopste geneesmiddelen. Soms vallen ook andere geneesmiddelen met een lager prijsniveau onder deze laag. Tier I-medicijnen kosten ons de laagste co-pays, meestal $ 10 tot $ 25.
- Tier 2 of Tier II: Tier II bestaat meestal uit merkgeneesmiddelen of duurdere generieke geneesmiddelen. Als u een merknaammedicijn moet nemen, zal uw betaler een lijst van merkgeneesmiddelen krijgen die het de voorkeur geeft (omdat hun kosten minder zijn, zoals hieronder wordt uitgelegd.) Deze voorkeursmerken zijn te vinden in Tier 2. Tier II-medicijnen kosten ons een middenwaarde co -pay, meestal $ 15 tot $ 50.
- Tier 3: of Tier III: De duurdere merkgeneesmiddelen, en meestal worden die waarvan uw verzekeringsmaatschappij niet wil dat u een recept krijgt (omdat hun kosten hoger zijn, hieronder uitgelegd) ook als niet-geprefereerd beschouwd. Ze zijn te vinden in Tier 3. Tier III-medicijnen zullen ons zelfs meer kosten dan de lagere niveaus, meestal $ 25 tot $ 75 co-pay.
- Tier 4 of Tier IV, ook wel specialiteitengeneesmiddelen genoemd: Dit zijn meestal pas goedgekeurde farmaceutische geneesmiddelen en zijn zo duur dat uw betaler voorschriften voor het medicijn ontmoedigt. Reeks IV is een nieuwere benaming, die in 2009 voor het eerst werd gebruikt.
Een aanduiding van klasse IV lijkt alles te zijn voor dure geneesmiddelen. In plaats van een specifieke co-pay voor dollars toe te wijzen, wijzen de betalers een percentage toe, zoals 60%. Bijvoorbeeld, een zeer duur chemodrugje, geprijsd op $ 1.000, kan de patiënt $ 600 kosten.
Waarom zijn geneesmiddelen genoteerd in lagen?
Dit is een antwoord van één woord op die vraag: geld.
De lijst met geneesmiddelen op een lijst is een functie van twee dingen: de werkelijke kosten en de onderhandelingskosten van de betaler. Hoe meer het medicijn de betaler kost, hoe hoger het niveau, en hoe meer het de patiënten zal kosten.
Verschillende geneesmiddelen in elke geneesmiddelenklasse worden op verschillende niveaus vermeld. De klasse van geneesmiddelen die mensen met GERD (gastro-oesofageale refluxziekte) helpen, wordt bijvoorbeeld protonpompinhibitoren of PPI’s genoemd. De minst dure PPI is de generieke, genaamd omeprazol, en deze wordt altijd gevonden in Tier I. Sommige van de gep spotte merk-PPI’s, zoals Prilosec of Prevacid, worden meestal vermeld in Tier II. De duurste PPI’s, zoals Aciphex of Nexium, staan op Tier III.
Gebruik van het bovenstaande PPI-voorbeeld: een betaler kan zijn eigen prijs bespreken met de fabrikant of distributeur van een van de duurdere geneesmiddelen, zoals Aciphex of Nexium, tot een zeer laag punt. Als ze dat met succes doen, wordt dat medicijn een ‘voorkeursmerk’, wat meestal betekent dat het een Tier II-medicijn wordt. Als ze er niet laag genoeg over kunnen onderhandelen, wordt het in Tier III geplaatst en kost het ook meer patiënten.
Gebruiken alle betalers dezelfde niveaus?
Nee, alle betalers vermelden niet dezelfde medicijnen op dezelfde niveaus. Zoals zojuist geïllustreerd, hangt de tiertoewijzing van de betaler af van zijn onderhandelde kosten. Als betaler A een lagere prijs voor een specifiek merkgeneesmiddel kan onderhandelen dan dat betaler B onderhandelt, kan betaler A dat merk vermelden op tier II, terwijl betaler b het op tier III kan vermelden.
Hoe kan ik het formularium van mijn zorgverzekeraar vinden?
Iedere betaler in de gezondheidszorg zal zijn formularium voor u beschikbaar stellen – zij willen dat u het hebt en het gebruikt. Het zal gemakkelijk beschikbaar zijn op zijn website, of u kunt het klantenservicenummer bellen en vragen om het naar u te mailen.
Het is niet ongebruikelijk voor een betaler om wijzigingen aan te brengen in het formularium of om een medicijn van het ene niveau naar het andere te verplaatsen. Als u dagelijks of regelmatig een medicijn gebruikt, kunt u een melding krijgen wanneer een dienst plaatsvindt. U moet ook elk jaar tijdens de open inschrijving dubbelkijken wanneer u de mogelijkheid heeft om wijzigingen aan te brengen in uw dekkingsplan om te zien of uw medicijn zijn positie in het formularium van de betaler heeft veranderd.
Hoe kunt u geld besparen door het formularium van uw betaler te gebruiken?
Als u een basiskennis hebt van de geneesmiddelenklassen en prijsniveaus, kunt u samenwerken met uw arts om het middel te kiezen dat u het minst zal kosten. Bekijk de klasse van het recept en vind zijn positie in het formularium van uw betaler om ervoor te zorgen dat u de drug krijgt die u nodig hebt voor de minste hoeveelheid geld.
