Als u een zorgplan hebt dat in overeenstemming is met de Affordable Care Act (ACA), is uw eigen maximum maximum $ 6.850 in 2016. Als u meer dan één persoon uw plan hebt, is het gecombineerde gezin uitverkocht maximaal pocketbedrag kan $ 13.700 niet overschrijden, hoewel het plan een ingebed persoonlijk out-of-pocket maximum moet hebben dat $ 6.850 niet mag overschrijden.
Het is belangrijk om te begrijpen dat de maximale out of pocket van je plan lager kan zijn dan deze bedragen …
het kan gewoon niet hoger zijn (tenzij je een plan met een grandfathered of grootmoeder hebt). Dus je hebt misschien een beleid met een eigen risico van $ 1.000 en een maximaal eigen risico van $ 4.000. Dat ligt binnen de richtlijnen van de regelgeving en is vrij gebruikelijk, afhankelijk van het metaalniveau van het plan (bronzen plannen hebben meestal de hoogste out-of-pocket maxima – vaak op het hoogst mogelijke niveau – terwijl plannen voor goud en platina de neiging hebben om hebben de laagste out-of-pocket maxima, meestal behoorlijk wat lager dan het maximaal toegestane niveau).
Een hoger out-of-pocket maximum in 2017
In februari 2016 heeft het ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS) de voordelen- en betalingsparameters vrijgegeven voor 2017. Daarin behandelde HHS een breed scala aan kwesties, waaronder uit-van- maximale zaklimieten.
Voor 2017 heeft HHS het eigen risico maximaal op $ 7.150 voor een persoon en $ 14.300 voor een gezin (ingesloten individuele out-of-pocket-maxima zijn nog steeds vereist voor gezinsabonnementen).
Nogmaals, er zullen voldoende plannen beschikbaar zijn met lagere out-of-pocket maxima. Maar geen nieuwe plannen zullen out-of-pocket maxima boven dit niveau kunnen hebben.
Voor het perspectief was het maximum eigen risico in 2014 – het eerste jaar dat ACA-compliant plannen beschikbaar waren – $ 6.350 voor een persoon en $ 12.700 voor een gezin.
Tegen 2017 is het eigen risico vanaf 2014 met 12,6% gestegen.
Waarom stijgt het eigen risico elk jaar maximaal?
In wezen is het een methode om de premies onder controle te houden en de medische inflatie bij te houden. HHS gebruikt een formule die de gemiddelde huidige ziekteverzekeringspremie per werknemer voor de door de werkgever gesponsorde plannen ($ 6.076 in 2016) vergelijkt, met de gemiddelde jaarlijkse ziekteverzekeringspremie voor door werkgever gesponsorde plannen in 2013 ($ 5.365).
In dit geval nemen we 6076 – 5365 = 711. We nemen vervolgens 711 gedeeld door 5365 om de procentuele toename van de gemiddelde premie per premie voor door de werkgever gesponsorde plannen te zien. We krijgen 0,1325256291, of ongeveer 13,25%.
Nu nemen we het initiële out-of-pocket maximum dat is vastgesteld voor 2014 ($ 6.350) en verhogen dit met 13,25%. We eindigen met ongeveer $ 7,191.
Maar er is een bepaling in de verordening die vereist dat HHS afrondt naar de dichtstbijzijnde $ 50, dus het resultaat wordt afgerond naar $ 7.150.
Kort samengevat: het idee is dat de gemiddelde door de werkgever gesponsorde premie van 2013 tot 2016 met ongeveer 13,25% is gestegen, dus moeten out-of-pocket maxima ook met ongeveer hetzelfde percentage stijgen van 2014 tot 2017 (omdat ze naar beneden afgerond zijn, de effectieve toename van out-of-pocket maxima is in plaats daarvan slechts ongeveer 12,6%).
Met deze formule is het ook mogelijk dat de out-of-pocket-maxima van jaar tot jaar kunnen dalen, als de door de werkgever gesponsorde premies dalen. 2017 wordt pas het vierde jaar waarin limieten worden opgelegd voor out-of-pocket maxima (vóór 2014 waren verzekeraars vrij om hun out-of-pocket-maxima in te stellen naar eigen goeddunken). En hoewel out-of-pocket maxima elk jaar tot nu toe zijn toegenomen, is er geen regel die zegt dat ze dit elk jaar zullen blijven doen.
Wat betekent ‘out-of-pocket’ maximaal?
Het out-of-pocket maximum van een plan (ook wel het maximale eigen risico genoemd) is het totale bedrag dat de patiënt in een bepaald jaar zou moeten betalen voorin-network behandeling die is geclassificeerd als essentiële gezondheidsvoordelen.
Als u zorg ontvangt buiten het netwerk van uw plan, kan het eigen maximumbedrag hoger zijn of onbeperkt.
Zolang u in het netwerk blijft en zorg ontvangt die onder uw gezondheidsplan valt, worden uw totale bestedingen voor het jaar in 2016 niet hoger dan $ 6,850. Dat is inclusief een combinatie van uw
- -aftrekbare (het bedrag dat u eerder betaalt) de meeste uitkeringen komen in aanmerking)
- copays (het kleinere bedrag dat u betaalt om naar een arts te gaan, een recept te vullen, een specialist te bezoeken, naar de eerste hulp te gaan, enz.) en
- medeverzekering (het percentage van de claim dat u betaalt nadat je je eigen risico hebt betaald, maar voordat je je eigen maximum hebt bereikt).
Niet alle plannen omvatten alle drie uitgaventerreinen. Een HSA-gekwalificeerd High Deductible Health Plan zal bijvoorbeeld meestal geen copays omvatten, maar zal wel een eigen risico hebben en kan al dan niet medeverzekering hebben (in sommige gevallen is het eigen risico op de HDHP het volledige eigen maximum, terwijl andere HDHP’s een eigen risico plus co-assurantie hebben om het out-of-pocket maximum te bereiken).
Zodra u het out-of-pocket maximum voor het jaar hebt bereikt, betaalt uw gezondheidszorgplan 100% van uw in-netwerk, gedekte kosten voor de rest van het jaar. Maar als u halverwege het jaar van schema wisselt (als gevolg van een kwalificerende gebeurtenis die een speciale inschrijvingsperiode initieert), beginnen uw contante uitgaven opnieuw met het nieuwe plan. En zelfs als u jaar na jaar hetzelfde plan blijft houden, beginnen uw eigen kosten aan het begin van elk jaar opnieuw.
De eis van de ACA dat gezondheidsplannen de eigen kosten voor eigen rekening afdekken, is van toepassing op individuele en collectieve plannen, inclusief plannen voor grote groepen. Maar grootvaderplannen zijn vrijgesteld, evenals grootmachten voor individuele en kleine groepen. Grote groepsplannen zijn niet vereist om de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA te dekken, maar voor zover ze dat wel doen, kunnen ze van het lid niet eisen dat het meer betaalt in contante kosten dan het jaarlijkse maximum dat geldt voor dat jaar.
