Een uitzondering op de netwerkkloof is een hulpmiddel dat zorgverzekeraars gebruiken om te compenseren voor hiaten in hun netwerk van gecontracteerde zorgaanbieders. Wanneer uw zorgverzekeraar u een uitzondering op de netwerkkloof biedt, ook wel een uitzondering voor een klinische kloof genoemd, kunt u de gezondheidszorg van een niet-netwerkaanbieder krijgen terwijl u de lagere kosten voor het delen van het netwerk betaalt.
Wat een uitzondering op een netwerkhiaat
Zonder een uitzondering op een netwerkhiaat, wanneer u een externe netwerkprovider ziet, betaalt u meer dan u zou hebben betaald als u een provider in het netwerk had gebruikt. Als u een HMO of een EPO hebt, betaalt uw zorgplan niet één dubbeltje van de kosten van uw out-of-network zorg tenzij u een uitzondering op de netwerkkloof krijgt. Als u een PPO- of POS-plan hebt, helpt uw zorgplan u te betalen voor de zorg die u buiten het netwerk krijgt. Uw eigen risico, co-assurantie en copayments worden echter aanzienlijk groter als u een externe netwerkprovider gebruikt dan wanneer u een provider in het netwerk gebruikt.
Als u een uitzondering op een netwerkhiaat bij uw zorgverzekeraar aanvraagt, vraagt u de verzekeraar formeel om de zorg die u van een niet-netwerkaanbieder verkrijgt, af te dekken tegen de nettarieven. Als uw verzekeraar de uitzondering op de netwerkhiaat toestaat, betaalt u de lagere in het netwerk aftrekbare, copide of co-assurantie voor die specifieke out-of-network zorg.
Waarom een uitzondering op een netwerkhiaat kan helpen
Zorg er eerst voor dat uw gezondheidsplan niet van plan is om een uitzondering op de netwerkhiaat toe te staan. Het is extra werk voor hen, en het kan uiteindelijk ook duur voor hen zijn. Als het zorgplan echter geen provider in het netwerk bij u in de buurt heeft of als die provider niet in staat is om de gezondheidszorg te bieden die u nodig heeft, is het niet eerlijk om ervoor te zorgen dat u hogere kosten deelt, alleen maar omdat gezondheidsplan heeft geen voldoende robuust providernetwerk.
Verzekeraars kunnen dus een uitzondering op de netwerkkloof toestaan om u de zorg te bieden die u nodig hebt van een niet-netwerkaanbieder zonder dat u meer hoeft te betalen dan u zou moeten betalen.
Redenen voor een uitzondering op de netwerk-kloof
U krijgt waarschijnlijk geen uitzondering op de netwerkhiaat tenzij het volgende waar is:
- De zorg die u vraagt is een gedekte uitkering en is medisch noodzakelijk.
- Er is geen provider in het netwerk die binnen een redelijke afstand de service kan leveren die u nodig hebt. Elk gezondheidsplan bepaalt voor zichzelf wat een redelijke afstand is. In sommige gezondheidsplannen is het mogelijk 50 mijl. In andere gevallen kan dit een grotere of kleinere afstand zijn.
Als uw situatie voldoet aan de bovenstaande vereisten en u een externe netwerkprovider hebt gevonden die aan al uw behoeften voldoet, kunt u een verzoek indienen bij uw ziekteverzekeringsmaatschappij voor een uitzondering op de netwerkhiaat. In sommige gevallen is de buiten het netwerkaanbieder mogelijk bereid om dit voor u te doen; in andere gevallen moet je het zelf doen.
U moet vragen naar de uitzondering op het netwerkhiaat voordat u de zorg krijgt. Als u wacht tot nadat u de zorg hebt ontvangen, verwerkt uw gezondheidsplan de claim buiten het netwerk en betaalt u meer.
Een uitzondering op een netwerkhiaat dekt slechts één specifieke service
Een uitzondering op een netwerkhiaat geeft u geen carte blanche om een buiten het netwerk gelegen provider te zien voor welke service u maar wilt, wanneer u maar wilt.
In plaats daarvan, wanneer een verzekeraar een uitzondering op de netwerkhiaat toestaat, dekt de uitzondering gewoonlijk slechts één specifieke service die door een bepaalde buiten het netwerk verlopende aanbieder wordt verleend gedurende een beperkte periode.
Wat u nodig heeft voor uw uitzonderingsverzoek
De informatie die u nodig hebt bij het aanvragen van een uitzondering op een netwerkhiaat, is onder meer:
- De CPT- of HCPCS-code die de zorgdienst of -procedure beschrijft die u nodig hebt.
- De ICD-10-code die uw diagnose beschrijft.
- De contactgegevens van de netwerkaanbieder buiten het netwerk.
- Een periode waarin u verwacht de gevraagde service te ontvangen. Bijvoorbeeld van 1 februari 2018 tot 31 juli 2018.
- De namen van netwerkaanbieders van dezelfde specialiteit binnen uw geografische gebied, samen met een uitleg waarom die specifieke aanbieder van het netwerk niet in staat is om het uitvoeren van de service.
Om ervoor te zorgen dat de uitzondering voor netwerkklokken de benodigde services bevat, haalt u de CPT-codes, HCPCS-codes en ICD-10-codes op bij uw externe netwerkprovider. Als dit moeilijk is omdat u nog geen afspraak hebt gehad bij die aanbieder, kan de arts die u heeft doorverwezen mogelijk de benodigde medische codes verstrekken.
Uitleggen waarom uw netwerkprovider het niet snapt
Als er in-netwerkproviders zijn van dezelfde specialiteit als de externe netwerkprovider waarvoor u een uitzondering voor de netwerkhiaat aanvraagt, moet u uitleggen aan uw zorgverzekeraar waarom u de aanbieder van het netwerk niet kunt gebruiken.
Hier is een voorbeeld. Laten we zeggen dat je een ooroperatie nodig hebt en een uitzondering voor een netwerkkloof vraagt voor een buiten-netwerk otolaryngoloog die de operatie uitvoert. Er is echter een otolaryngoloog in het netwerk binnen uw geografische gebied. De otolaryngoloog in het netwerk is bejaard, heeft een handtremor en voert dus geen operatieve ingreep meer uit. Als u niet proactief bent in het uitleggen van uw gezondheidsplan waarom de otolaryngoloog in het netwerk niet de service kan bieden die u nodig heeft, wordt uw verzoek waarschijnlijk afgewezen.
Wat te doen als uw aanvraag wordt afgewezen
Geef niet op, zelfs als uw verzoek wordt afgewezen. Bel uw zorgverzekeraar om erachter te komen waarom. Soms worden aanvragen geweigerd om een eenvoudige reden, zoals:
- De verzekeraar kon geen contact opnemen met het kantoor buiten de netwerkprovider.
- De verzekeraar denkt dat er netwerkproviders zijn die dezelfde service kunnen bieden.
- De verzekeraar heeft niet het juiste adres en denkt daarom dat u dichter bij providers in het netwerk woont dan u.
Al deze fouten kunnen worden verholpen. Zodra u begrijpt waarom het verzoek is afgewezen, kunt u tegen die beslissing in beroep gaan of een geheel nieuw verzoek indienen met aanvullende informatie om uw verzoek te ondersteunen.
