Het voorzitterschap van Donald Trump zal ongetwijfeld samen met een voortgezette Republikeinse meerderheid in het Congres een aanzienlijke impact hebben op de betaalbare zorgwet (Obamacare) en de manier ziekteverzekering werkt in de VS
Maar nadat hij campagne had gevoerd tegen de belofte om Obamacare te herroepen "op de eerste dag", zette Trump die positie in de dagen na de verkiezingen terug en merkte op dat er sommige delen van de wet waren die hij graag wilde houden, met inbegrip van dekking die een gegarandeerd probleem is, ongeacht de reeds bestaande voorwaarden, en de bepaling die het voor jonge volwassenen mogelijk maakt om het gezondheidsplan van een ouder te blijven tot de leeftijd van 26.
Inderdaad, die aspecten van de wet zijn zeer populair en hebben een sterke tweeledige steun, net als de regels die voorkomen dat zorgverzekeraars jaarlijkse of levenslange dekkingen op dekking opleggen.
Maar er zijn andere bepalingen van de ACA die veel minder populair zijn, inclusief de eis dat alle Amerikanen – tenzij ze in aanmerking komen voor een vrijstelling – de ziekteverzekering dekken of een belastingboete ondergaan.
Deze minder populaire bepalingen zijn het doelwit van "intrekking en vervanging" van inspanningen die Republikeinen van het Congres begonnen op dag één van de wetgevende sessie van 2017. Voordat president Trump aantrad, had het Congres al een begrotingsresolutie aangenomen die wetgevende commissies aanstelde om wetgeving op te stellen om uitgavengerelateerde delen van de ACA via verzoening te schrappen. En op Trump’s eerste dag in functie ondertekende hij een uitvoerend bevel waarin hij federale instanties aanstuurde om mild te zijn in het afdwingen van de belastingen en straffen van de ACA.
Het wetgevingsproces van intrekking en vervanging van de ACA zou een groot deel van 2017 kunnen doortrekken, maar als en wanneer het slaagt, is de algemene consensus dat de uitvoering van eventuele wijzigingen wordt uitgesteld tot ten minste 2018 en waarschijnlijker 2019.
Herroeping
Als het congres een afrekeningsrekening (die alleen een gewone meerderheid vereist en fileliterproof is) doorstaat, kunnen ze de uitgavengerelateerde bepalingen in de ACA verwijderen.
Dat zou zaken als de premiesubsidies, kostendelingssubsidies en Medicaid-uitbreiding omvatten, samen met de straffen die verbonden zijn aan het werkgeversmandaat en het individuele mandaat.
Maar een afstemmingswet zou geen aspecten van de ACA kunnen intrekken die geen betrekking hebben op uitgaven, zoals de bepaling dat alle dekking gegarandeerd is, ongeacht de medische geschiedenis, en de eis dat alle individuele en kleine groepsplannen betrekking hebben op de essentiële gezondheidsvoordelen.
Aanpassing van die vereisten zou met reguliere wetgeving kunnen worden gedaan, en de Republikeinen hebben de afgelopen paar jaar verschillende voorstellen gedaan, waaronder blauwdrukken voor hun visie op gezondheidszorg en talloze stukken wetgeving, waaronder enkele vervangende facturen die in de eerste weken werden geïntroduceerd van de wetgevende sessie van 2017.
En inderdaad, er zijn zeker meerdere manieren om hervormingen van de ziekteverzekering en gezondheidszorgstelsels in de VS aan te brengen. Het lijdt geen twijfel dat de ACA zelf de afgelopen paar jaar aanpassingen behoefde, maar het was zo’n politieke hete aardappel dat wetgevers konden geen manier vinden om compromissen te sluiten die genoeg stemmen konden krijgen om te slagen.
Realistische vervangingen
Als het gaat om de moeren van het vervangen van Obamacare, zijn er enkele uitdagingen die zich zullen voordoen als de nadruk ligt op het houden van populaire aspecten van de wet terwijl de minder populaire bepalingen worden geëlimineerd.
Onder het bestuur van Trump en een Republikeinse meerderheid in het Congres is het bijna gegarandeerd dat ons huidige systeem van particuliere ziektekostenverzekering blijft bestaan, in plaats van een overgang naar een enkele betaler. Met dat in het achterhoofd moet er een focus op zijn om ervoor te zorgen dat verzekeraars een prikkel hebben om dekking te blijven bieden op de individuele ziekteverzekeringsmarkt.
Het grootste deel van de particuliere ziekteverzekering is door de werkgever gesponsorde dekking, en dat zal waarschijnlijk in de nabije toekomst zo blijven. De overgrote meerderheid van de grote bedrijven heeft hun werknemers een verzekering aangeboden lang voordat de ACA dit van hen vroeg, en de meeste zal dit ook blijven doen als het werkgeversmandaat van de ACA wordt ingetrokken; Ziektekostenverzekering maakt deel uit van een pakket met concurrerende voordelen dat werkgevers gebruiken om werknemers aan te trekken en te behouden.
Hoewel de ACA bepaalde aspecten van door de werkgever gesponsorde verzekeringen heeft gewijzigd, was de meerderheid van de hervormingen gericht op de individuele ziekteverzekeringsmarkt. Er zijn ongeveer 22 miljoen mensen in de Verenigde Staten die een individuele ziektekostenverzekering hebben (dit betekent dekking die ze zelf kopen, in plaats van het verkrijgen van een werkgever of van de overheid). Vanaf 2016 had ongeveer de helft van hen dekking in de beurzen die werden opgericht onder de ACA. De andere helft had hun dekking rechtstreeks van de buitenverleners van de ziekteverzekering gekocht of had nog steeds dekking onder groot- of grootvaderplannen.
Het is deze markt-individuele ziekteverzekering die de meest ingrijpende veranderingen onder de ACA heeft ondergaan. En er zijn vier belangrijke aspecten van de wet die zijn ontworpen om samen te werken om ervoor te zorgen dat individuele ziekteverzekeringsdekking toegankelijk is voor iedereen die het nodig heeft:
- Premiesubsidies om de dekking betaalbaar te maken voor mensen die anders gewoon niet zouden kunnen betalen premies. Premiumsubsidies onder de ACA zijn beschikbaar voor ingeschreven personen met een inkomen tot 400 procent van het armoedepeil, dat is $ 97.200 voor een gezin van vier in 2017.
- Gegarandeerde uitgiftedekking, wat betekent dat medische acceptatie niet langer wordt gebruikt om te bepalen of mensen kunnen dekking op de individuele markt verkrijgen of hun premies instellen. Vóór 2013 stonden op vijf na alle staten ziekteverzekeringsmaatschappijen de toelating voor een uitgebreide medische verzekering af om te bepalen of een aanvrager dekking kon krijgen en welke premie in rekening zou worden gebracht. Hogere premies – oftewel het weigeren van dekking – werden routinematig beoordeeld op alles van zwangerschap tot een geschiedenis van kanker tot overgewicht tot astma.
- Beperkte inschrijvingsperioden. De ACA stelde jaarlijkse open inschrijvingsperioden vast (zowel van toepassing op de beurzen als buiten de beurzen), die de HHS moest plannen. De eerste open inschrijvingsperiode (voor dekking van 2014) duurde zes maanden. Sindsdien is elke jaarlijkse open inschrijvingsperiode drie maanden lang geweest, en dat is gepland om nog steeds het geval te zijn voor de dekking van 2018.
Maar beginnend met 2019-dekking, is de open inschrijving korter en loopt deze elk jaar van 1 november tot 15 december (de HHS overweegt een voorstel om de open inschrijvingsperiode van 2018 in te korten, waardoor de overgang naar kortere inschrijvingsperioden een jaar eerder dan eerder gepland was) . De ACA biedt ook speciale inschrijvingsperiodes die mensen toegang geven tot individuele marktdekking buiten open inschrijving, als ze een kwalificerende levensgebeurtenis hebben die een speciale inschrijvingsperiode in gang zet.
Voorbeelden zijn trouwen, een baby krijgen of de toegang tot een bestaand ziekteverzekeringsplan verliezen. Maar zonder een kwalificerende gebeurtenis, kan de ziekteverzekering niet worden gekocht buiten de open inschrijving, hetzij op de beurs of rechtstreeks van een ziekteverzekeringsmaatschappij. Het punt van het beperkte inschrijvingsvenster is om te voorkomen dat mensen de inschrijving uitstellen totdat ze zorg nodig hebben. - Het individuele mandaat dat vereist dat iedereen een ziekteverzekering heeft of een belastingboete betaalt. De gemiddelde vastgestelde boete voor mensen die niet verzekerd waren in 2014 was slechts ongeveer $ 210, maar deze is gestegen naar $ 470 voor mensen die niet verzekerd waren in 2015, en het zal nog hoger zijn wanneer 2016 boetes worden beoordeeld op belastingaangiften die zijn ingediend in 2017.
Gegarandeerd- uitgifte dekking is wijdverspreid populariteit. Premiesubsidies zijn enigszins populair, hoewel verschillende van de voorstellen om de ACA te vervangen afhankelijk zijn van meer universele belastingkredieten die niet aan het inkomen zijn gekoppeld, maar die ook mogelijk niet worden geïndexeerd aan de werkelijke kosten van een ziekteverzekering. Dergelijke belastingkredieten kunnen in de loop van de tijd ontoereikend blijken te zijn als de kosten van de gezondheidszorg sneller stijgen dan de totale inflatie.
Maar het individuele mandaat is over het algemeen vrij impopulair, en de hervormingsvoorstellen voor de hervorming van de Republikeinse Republikeinen vragen vaak om het te elimineren (ondanks het feit dat het concept van een individueel mandaat in de jaren 80 en 90 populair was bij conservatieve denktanks en wetgevers).
Heeft u gegarandeerd dekking zonder een mandaat?
Als u de gegarandeerde uitgiftevoorziening van de ACA handhaaft maar het individuele mandaat elimineert, stuit u op een aanzienlijk probleem: mensen kunnen onverzekerd gaan als ze gezond zijn en zich vervolgens aanmelden voor een verzekering wanneer zij behandeling nodig hebben. De resulterende torenhoge verzekeringspremies zijn vrij eenvoudig te voorspellen in die situatie.
New York implementeerde gegarandeerde uitgavedekking twee decennia voordat de ACA het concept landelijk introduceerde, maar ze hadden geen individueel mandaat. Het resultaat was een premie die veel hoger lag dan de rest van het land (zelfs in 2017 liggen de individuele premies voor ziektekostenverzekeringen in New York meer dan 50 procent lager dan in 2013).
Dat is inderdaad onderdeel geweest van het probleem dat de ACA de afgelopen jaren heeft gehad: individuele marktdeelnemers zijn ouder en zieker dan verwacht (omdat niet genoeg jonge, gezonde mensen zijn ingeschreven om de risicopool in evenwicht te brengen) en premies zijn niet toereikend om de kosten te dekken die verzekeraars op de individuele markt hebben gemaakt. Hier zijn verschillende redenen voor, waaronder het feit dat de individuele mandaatbevoegdheid van de ACA niet bijzonder uitvoerbaar is, en het feit dat de speciale inschrijvingsperiode in aanmerking kwam voor een beetje laks; er is geen enkele reden voor het lager dan verwachte aantal gezonde werknemers.
Maar financiële verliezen op de individuele markt zijn de reden waarom een aanzienlijk aantal verzekeraars ervoor heeft gekozen om de beurzen of de volledige individuele markt voor 2017 te verlaten. Het bleek gewoon niet een winstgevend marktsegment voor hen te zijn, en het is toch een klein marktsegment. verzekeraars die uit de individuele markt komen, kunnen zich in plaats daarvan richten op de grotere marktsegmenten, waaronder door de werkgever gesponsorde verzekeringen, Medicare Advantage en managed care door Medicaid.
Kort gezegd zullen verzekeraars geen dekking bieden op de individuele markt, tenzij redelijkerwijs kan worden gegarandeerd dat de markt duurzaam zal blijven en dat voldoende gezonde mensen zich zullen inschrijven om de kosten te dekken van werknemers die medische zorg nodig hebben.
Er zijn verschillende manieren om hiermee om te gaan, maar het gaat allemaal om een manier om het moeilijk of onmogelijk te maken voor mensen om zonder dekking te gaan wanneer ze gezond zijn. Het kan een individueel mandaat zijn, of het kan uniform hogere premies zijn voor mensen die zich niet inschrijven wanneer ze in eerste instantie in aanmerking komen (dit is hoe Medicare Part B en Part D werken). Of het kunnen hogere premies zijn op basis van medische acceptatie voor mensen die geen continue dekking hebben (dit is een onderdeel van het voorstel dat House Republikeinen in 2016 hebben ingediend).
Maar op de een of andere manier moet er een prikkel zijn om mensen te laten inschrijven, zolang we vertrouwen op een systeem dat gebruik maakt van een particuliere ziektekostenverzekering en vrijwillige inschrijvingen. Voor 2013 was die prikkel het feit dat de dekking in de meeste staten geen gegarandeerd probleem was, dus mensen moesten zich inschrijven terwijl ze gezond waren – en ingeschreven blijven – om te voorkomen dat ze onverzekerbaar zouden zijn als ze een al bestaand bestaan hadden ontwikkeld staat. We kunnen teruggaan naar dat systeem, maar een terugkeer naar reeds bestaande omstandigheden en bijna universele medische acceptatie zal niet politiek populair zijn. Meer dan waarschijnlijk is de gegarandeerde uitgifte dekking om ergens te blijven. En dat betekent dat een soort van straf voor het niet inschrijven ook hier is om te blijven, in een of andere vorm. Het kunnen hogere premies zijn voor mensen die zich later inschrijven of een vorm van medische acceptatie voor mensen die geen doorlopende dekking hebben. Maar er is geen manier om de gegarandeerde uitgiftevoorziening van de ACA te behouden zonder te zorgen dat voldoende gezonde mensen zich inschrijven voor dekking om de risicopool in evenwicht te brengen.
