Medische documentatie is essentieel voor het werk van een medische codeerder. Een belangrijke verantwoordelijkheid van een medische codeur is om de informatie in medische dossiers om te zetten in diagnose- en procedurecodes voor facturering. Bij het coderen van doktersnotities is het belangrijk om nooit uit te maken. Als u niet zeker of onduidelijk bent, vraag dan altijd om uitleg van de arts.
Er zijn twee soorten dokumentatiedocumenten die een medische codeur bij het coderen helpen bij het maken van aantekeningen en operationele opmerkingen.
- Kantoornotities bestaan uit de reden van de patiënt voor bezoek, symptomen, ziekten en diagnoses, bevindingen van artsen, behandelplan en follow-upplan.
- Operatieve notities bestaan uit de pre-operatieve diagnose, postoperatieve diagnose, uitgevoerde services en procedures en een beschrijving van alles wat vóór, tijdens en na de procedure heeft plaatsgevonden.
Zorg bij het verduidelijken van documentatie dat alle opmerkingen die door de arts zijn geschreven de diagnose en procedures ondersteunen. Zorg er ook voor dat de diagnose medische noodzaak biedt voor de procedures die worden vermeld in de opmerkingen.
ICD-10 codes en CPT codes toewijzen
De medische codeur moet codes aan diagnose en procedures toewijzen die in de patiëntendossiers zijn gedocumenteerd.
Diagnosecodes
Diagnosecodes worden toegekend in het International Classification of Diseases (ICD) -boek. De huidige editie is ICD-10. ICD-10 werd op 1 oktober 2015 geïmplementeerd door de Centers for Medicare en Medicaid Services (CMS), ter vervanging van ICD-9.
Services die vóór 1 oktober 2015 worden geleverd, moeten worden gefactureerd met ICD-9-codes, zelfs als de services pas na 1 oktober 2015 worden gefactureerd. Services die na de ICD-10-implementatie op 1 oktober 2015 worden geleverd, moeten worden gefactureerd met ICD-10 codes.
Procedure Codes
Procedure codes worden toegewezen uit het Current Procedural Terminology (CPT) boek zoals bepaald door de American Medical Association (AMA).
Het CPT-boek bevat de CPT-codes, de koppelprocedure en definities die worden gebruikt door artsen, poliklinische ziekenhuizen en ambulante chirurgische centra (ASC). Procedures voor ziekenhuispatiënten worden niet vermeld in het CPT-boek. Deze codes zijn te vinden in het ICD-10-PCS boek, een vervanging voor ICD-9 Volume 3.
Blijf op de hoogte van coderingsrichtlijnen
- Bezoek de AMA-website. De site biedt toevoegingen, vervaltijden, updates en herzieningen van de codeerhandleiding. De AMA-website helpt codeerders bij het up-to-date houden van hun professionele kennis en vaardigheden, bij evenementen die helpen bij het ontwikkelen en onderhouden van de coderingscompetentie, vertrouwd raken met richtlijnen en voorschriften en informatie verkrijgen om de kwaliteit van hun werk te verbeteren. AHIMA en AAPC hebben ook websites die regelmatig actuele, gedetailleerde en up-to-date informatie verstrekken aan medische codeurs.
- Ontvang CMS-coderingsupdates. CMS publiceert jaarlijks updates van de CMS-website. Het biedt ook bronnen, statuten en voorschriften van leveranciers, en provider-specifieke Medicare-informatie. Medicare-dragers zijn ook een uitstekende bron voor regelmatige wijzigingen in de update. Codeerders kunnen zich aanmelden voor listservs.
- Netwerk met andere coders. Codering is zo’n enorm gebied, een codeur kan onmogelijk alles weten wat er te weten valt over codering. Soms lopen codeurs situaties tegen waarin ze extra hulp nodig hebben. Codeerders kunnen een geweldige bron, vaak de beste bron, voor elkaar zijn. Hoewel gedeelde informatie essentieel is, is het belangrijk om voorzichtig te zijn met welk advies of hulp wordt geaccepteerd. Coderingsforums zijn een gebied om van weg te blijven. Iedereen kan vragen beantwoorden op codefora die ertoe kunnen leiden dat een codeur de codeervoorschriften schendt.
- Lees de CPT-instructies. De instructies in de handleiding voor de CPT-code zijn specifiek bedoeld om programmeurs bij te staan met alle relevante informatie over codering, zoals hoe codes te vinden, categorieën codes, beschrijvingen van codes, welke codes samen kunnen worden gefactureerd en welke codes alleen moeten worden gefactureerd.
