Claims beoordelen verwijst naar de bepaling van de betaling of financiële verantwoordelijkheid van de verzekeraar nadat de verzekeringsuitkeringen van het lid zijn toegepast op een medische claim.
Hoe zorgverzekeringsbedrijven aanvragen verwerken en beoordelen
De ziekteverzekeringsmaatschappij ontvangt de claim en begint met de eerste beoordeling van de verwerking. Dit zoekt naar veelvoorkomende fouten en ontbrekende informatie.
Als een probleem zoals spelling van de naam van de patiënt of een ontbrekende diagnosecode wordt gevonden, kan de claim worden afgewezen, zodat deze opnieuw kan worden ingediend met de juiste informatie. Als de claims elektronisch worden ingediend, kan de eerste verwerking met software plaatsvinden en de aanvankelijke onvolledige of fouten lijken te zijn.
Vervolgens wordt een beoordeling uitgevoerd om de claim te controleren op gedetailleerde items van het betalingsbeleid van de verzekeringsbetaler. De procedurele en diagnostische codes worden onderzocht en de NPI-aanduiding van de arts wordt gecontroleerd. Op dit punt, als de claim slaagt, kan deze worden betaald en kan er een betalingsadvies aan de arts en de patiënt worden verstrekt.
Sommige claims worden verzonden voor een handmatige beoordeling door medische claimexaminatoren, waaronder mogelijk medische professionals en een controle van de medische documentatie. Dit is waarschijnlijk eerder vereist voor niet-vermelde procedures om te bevestigen dat ze medisch noodzakelijk waren.
Dit deel van het proces kan meer tijd in beslag nemen omdat het gaat om het verkrijgen van de medische dossiers.
Betalingsbepalingen van claimsbeoordeling
Er zijn drie mogelijke uitkomsten van claimbeoordeling. De vordering kan worden betaald als wordt vastgesteld dat deze kan worden terugbetaald. Het kan worden geweigerd als is vastgesteld dat het niet terugbetaalbaar is.
Het kan worden verlaagd, nadat is vastgesteld dat het gefactureerde serviceniveau niet geschikt is voor de diagnose- en procedurecodes. Het wordt vervolgens betaald op een lager niveau, bepaald door de claims-examinator.
Overdrachtsadvies of uitleg over voordelen
Wanneer claims worden verwerkt, informeert de betaler de aanbieder over de details van de beoordeling in de vorm van een toelichting op de uitkeringen of het overmakingsadvies.
Voor claims die secundaire of tertiaire verzekeringen hebben, moet de toewijzingsinformatie van de primaire betaler met de elektronische claim worden doorgestuurd voor de coördinatie van uitkeringen. Deze informatie moet het volgende bevatten:
- Betaald Betaald Bedrag: het dollarbedrag betaald door de betaler
- Goedgekeurd Bedrag: het goedgekeurde bedrag is gelijk aan het bedrag voor de totale claim dat door de betaler is goedgekeurd
- Toegestaan bedrag: het toegestane bedrag is gelijk aan het bedrag voor de totale claim die is toegestaan door de betaler.
- Verantwoordelijkheid van de patiënt Bedrag: de hoeveelheid geld die de verantwoordelijkheid van de patiënt is en die de copay, het onderpand en de aftrekbare bedragen van de patiënt weergeeft
- Bedekt bedrag: het gedekte bedrag is gelijk aan het bedrag voor de totale claim die door de betaler werd gedekt
- Kortingsbedrag: de dollarwaarde van de primaire betalerskorting of contractuele aanpassing
- Beoordelingsdatum: de datum waarop de vordering is toegewezen en / of betaald
In gevallen waarin een papieren of papieren claim is vereist, een kopie van de primaire verzekering uitleg van de voordelen moet bij het formulier UB-04 of CMS 1500 worden gevoegd.
