Er zijn jaren van opleiding en training nodig om artsen de vaardigheden te leren die nodig zijn om een patiënt te evalueren, een diagnose te stellen en die persoon te behandelen volgens de standaard van zorg. In 2015 is een nieuwe laag met complexiteit toegevoegd die van invloed is op het al dan niet betalen van uw zorgverzekering door uw verzekeringsplan – een verandering in de diagnosecodes.
Hoe medische facturering werkt
U kunt een cursus volgen om inzicht te krijgen in de fijne kneepjes van medische facturering, maar wat u echt moet weten, zijn de aspecten van facturering die van invloed zijn op uw persoonlijke niveau.
In eenvoudige termen, uw arts evalueert u, kiest een diagnosecode die overeenkomt met uw toestand en kiest een factuurcode op basis van de complexiteit van uw bezoek. Alle bestelde tests moeten ook aan de diagnosecode worden gekoppeld. Deze informatie wordt vervolgens doorgestuurd naar uw verzekeringsmaatschappij, inclusief Medicare, zodat uw arts voor zijn service wordt betaald.
Als uw arts niet de juiste diagnosecode kiest, is het mogelijk dat uw verzekeringsplan niet betaalt voor de zorg die u hebt gekregen. Dat laat u betalen niet alleen een copay of co-assurantie voor de test of bezoek, maar het volledige bedrag van de dollar.
De verandering van ICD-9 naar ICD-10-codes
De internationale classificatie van ziekten is een gereedschapskist voor diagnose. In de 10e editie (ICD-10) sinds 1990 wordt deze lijst met diagnoses wereldwijd gebruikt om ziekte- en sterftecijfers te traceren. Het standaardiseren van diagnosecodes verbetert ook de mogelijkheid om gezondheidsinitiatieven te volgen, gezondheidstrends te volgen en te reageren op gezondheidsbedreigingen.
De Verenigde Staten waren echter traag in het aannemen van de meest recente codes en zijn pas in oktober 2015 overgestapt van ICD-9 naar ICD-10.
Er zijn meer diagnosecodes dan u zich kunt voorstellen. Het aantal mogelijke codes dat uw zorgaanbieder moet kiezen, is exponentieel toegenomen in oktober 2015. Er zijn 155.000 codes beschikbaar in de 2015-versie van ICD-10 in vergelijking met de 17.000 codes in ICD-9.
Voor 2018 zijn er 363 nieuwe codes, 142 geïnactiveerde codes en 226 herziene codes.
Deze verhoogde specificiteit maakte het moeilijker voor artsen om de codes te vinden die ze nodig hebben om een verzekering te laten betalen. Een pilot-onderzoek door de Healthcare Information Management Systems Society suggereert dat slechts 63 procent van de ICD-10-codering mogelijk correct is. Meer factureringsfouten kunnen ertoe leiden dat u meer betaalt dan uw rechtvaardige deel.
De juiste code kiezen
Als u een idee wilt krijgen van de complexiteit van ICD-10, moet u kijken naar veel voorkomende klachten van de bovenste luchtwegen. Allergische rhinitis (een loopneus tegen allergieën) heeft ten minste zes verschillende codes waaruit gekozen kan worden, pneumonia 20-codes, astma 15-codes, influenza 5-codes, sinusitis 21-codes en zere keel 7 codes. Dat zijn de gemakkelijkste.
Gecompliceerde aandoeningen zoals hypertensie hebben vele lagen voor de diagnose die aantonen hoe de aandoening verband houdt met hartaandoeningen, nieraandoeningen, zwangerschap en meer. Diabetes heeft nog meer codes. Er zijn zelfs drie codes om te worden geraakt door een vallend voorwerp op een zeilboot! Je kunt jezelf amuseren en zoeken naar codes op de website Centers for Medicare en Medicaid (CMS).
Voorbeeld: Medicare betaalt alleen voor screening op botdichtheid op osteoporose als bepaalde ICD-10-codes worden gebruikt. Medicare zal de dekking voor ICD-10 code M85.80, "andere gespecificeerde stoornissen van botdichtheid en structuur, niet-gespecificeerde site", weigeren, maar zal de terugbetaling goedkeuren voor M85.81x-M85.89x, codes die de locatie specificeren (enkel, voet, onderarm, hand, onderbeen, schouder, dij, bovenarm of meerdere plaatsen) en lateraliteit (links of rechts) van de botaandoening, dwz M85.822, "andere gespecificeerde aandoeningen van botdichtheid en -structuur, linker bovenarm" .
Dit is een te grote vereenvoudiging, omdat er veel andere codes zijn die de screening op de botdichtheid dekken. Het is echter eenvoudig om te zien hoe een enkel cijfer kan beslissen wie voor uw zorg betaalt, u of uw verzekeraar.
Beroep op uw zaak
Na de overgang naar ICD-10 in 2015 hebben de Centra voor Medicare en Medicaid Services (CMS) een respijtperiode van één jaar toegestaan voor factureringsdoeleinden. Simpel gezegd, CMS verleende artsen 12 maanden clementie. Zolang artsen in de juiste categorie voor een ziekte coderen, zelfs als dit niet de code was die de voorkeur had, zouden ze niet bestraft worden door CMS en zou je zorg gedekt moeten zijn. Dat is niet langer het geval.
Als u op enig moment een rekening ontvangt waarvan u denkt dat u niet verplicht bent deze te betalen, neem dan contact op met uw arts. Het is mogelijk dat ze de verkeerde ICD-10-code hebben gebruikt. Uw arts kan mogelijk de diagnosecode wijzigen in een code die u de verzekering geeft die u nodig hebt.
Een heel woord
Artsen zijn beter thuis in medische zorg dan medische facturering. Met meer dan 155.000 ICD-10-codes beschikbaar, is het mogelijk dat uw arts de verkeerde kan kiezen. Als Medicare de betaling voor services weigert vanwege een coderingsfout, moet u betalen uit eigen zak. Ken je rechten. Neem contact op met het facturatiekantoor van uw zorgverlener als u discrepanties in uw facturering tegenkomt.
