Donald Trump voerde campagne voor de belofte dat hij de betaalbare zorgwet (Obamacare) onmiddellijk zou intrekken en vervangen door "een reeks hervormingen klaar voor implementatie die de vrije marktbeginselen volgen en die economische vrijheid en zekerheid voor iedereen herstellen in dit land."
Congressionele republikeinen verspilden geen tijd om het balletje aan de gang te krijgen bij het intrekken van de ACA, een budgetresolutie door te voeren vóór de inauguratie van Trump, het leiden van congrescommissies om te beginnen met het opstellen van wetgeving om uitgavengerelateerde aspecten van de ACA te schrappen.
En op Trump’s eerste dag in functie, gaf hij een uitvoerend bevel uit waarin hij federale agentschappen opdroeg om mild te zijn in hun handhaving van de belastingen en straffen van de ACA.
Maar de ACA heeft bewezen zeer verankerd te zijn in ons gezondheidszorgsysteem en moeilijker in te trekken dan GOP-leiderschap had verwacht. Ondanks het feit dat Republikeinen het Huis, de Senaat en het Witte Huis controleren, is de intrekking van de ACA in 2017 mislukt. Huisrepublikeinen hebben hun versie van intrekking (de Amerikaanse wet op de gezondheidszorg) in mei 2017 goedgekeurd, maar de Senaatse republikeinen slaagden er niet in drie versies van de factuur te geven in juli 2017, en een laatste inspanning in september 2017 bereikte geen stemming op de Senaatsverdieping vanwege een gebrek aan ondersteuning.
Maar het Congres en het bestuur van Trump hebben op kleinere manieren de wet op de hervorming van de gezondheidszorg afgebroken, waarvan sommige invloed kunnen hebben op de ziektekosten die mensen hebben:
Individueel boetebedrag geëlimineerd in 2019
In december 2017 hebben de belastingverlagingen en banen De wet heeft de individuele mandaatstraf van de ACA geëlimineerd, te beginnen in 2019.
Er is nog steeds een boete voor onverzekerd zijn in 2018, maar er zal geen boete zijn voor onverzekerd zijn in 2019 en daarna, tenzij u in Massachusetts bent of een andere staat voert zijn eigen mandaatstraf uit.
Sommige belastingen van de ACA, waaronder de Cadillac-belasting, zijn ook vertraagd, onder de voorwaarden van HJ Res.125, de stopzetting-uitgavenmaatregel die begin 2018 werd vastgesteld.
Uitschakeling van CSR-financiering
De Trump-administratie schakelde federale financiering uit voor verlaging van de kosten (CSR) in oktober 2017. Maar er zijn nog steeds cost voordelen voor het verminderen van de kosten to voor in aanmerking komende personen, en de meerderheid van de inwisselaars is niet slechter af of zelfs beter af, nu de financiering was geëlimineerd. Dat komt omdat verzekeraars in de meeste staten de kosten van CSR eenvoudigweg hebben toegevoegd aan zilverplanpremies voor 2018, wat resulteerde in grotere premiesubsidies voor iedereen die in aanmerking komt voor premiesubsidies. Zolang de federale overheid verzekeraars blijft toestaan om de kosten van CSR in de komende jaren op te tellen bij zilveren planpremies, zullen de meeste ingeschrevenen worden beschermd tegen de gevolgen van de eliminatie van MVO-financiering, en velen zullen beter af blijven voor de grotere premiesubsidies. Voorgestelde voorschriften
En de Trump-administratie heeft ook voorschriften voorgesteld die het mogelijk maken dat kortetermijnplannen opnieuw een looptijd hebben van maximaal 364 dagen (een regel die de regering-Obama had aangescherpt, in een poging om de reguliere individuele markt te beschermen) , en sta meer zelfstandigen en kleine bedrijven toe om zich in verenigingsgezondheid plannen te registreren.
Meer Clementie voor Medicaid Waivers
De Trump-administratie heeft ook opgemerkt dat ze soepeler zullen zijn dan de regering-Obama in termen van goedkeuring van 1115 ontheffingen voor staten die wijzigingen willen aanbrengen in hun Medicaid-programma’s.
Aan de top van het verlanglijstje van sommige staten is een werkvoorschrift voor Medicaid (dat altijd werd verworpen door de regering Obama) en drie staten hebben al goedkeuring gekregen voor een werkvoorwaarde in 2018: Arkansas, Kentucky en Indiana, met verschillende de voorgestelde vrijstellingen van andere staten die door de federale overheid worden overwogen.
Dus hoewel de ACA zelf grotendeels intact blijft, kunnen er nog steeds veranderingen plaatsvinden. Laten we eens kijken hoe deze mogelijke veranderingen waarschijnlijk van invloed zijn op uw ziekteverzekering, afhankelijk van waar u momenteel uw dekking krijgt. We zullen kijken naar de vier belangrijkste dekkingsgebieden die de bron van de ziektekostenverzekering van de meeste Amerikanen omvatten:
Door werkgevers gesponsorde plannen (49 procent van de Amerikanen)
Individuele marktdekking (7 procent van de Amerikanen)
- Medicare (14 procent van de Amerikanen)
- Medicaid (19 procent van de Amerikanen)
- Door werkgever gesponsorde ziekteverzekering
- Kort samengevat:
Als uw werkgever biedt nu dekking, waarschijnlijk zullen ze dit blijven doen. Het werkgeversmandaat, dat grote werkgevers verplicht om dekking te bieden, blijft ongewijzigd.
Uw premies zullen waarschijnlijk vóór belastingen blijven.
- Mogelijk ziet u een verschuiving naar hoog-aftrekbare gezondheidsplannen (HDHP’s) en gezondheidsspaarrekeningen (HSA’s).
- Als u voor een klein bedrijf werkt, kan uw werkgever eventueel overschakelen naar een plan voor een gezondheidsverzekering.
- De details:
- Ongeveer de helft van de Amerikanen haalt een ziektekostenverzekering van een werkgever. En hoewel de ACA absoluut een aantal belangrijke veranderingen doorvoerde met betrekking tot door de werkgever gesponsorde dekking, waren door de werkgever gesponsorde plannen al veel meer gereguleerd, onder HIPAA, dan individuele marktplannen.
De ACA vereist grote werkgevers (50 of meer werknemers) om betaalbare, uitgebreide dekking te bieden aan fulltime (30 + uur per week) werknemers. En hoewel de individuele mandaatstraf van de ACA vanaf 2019 zal worden afgeschaft (dwz er zal geen sanctie meer worden opgelegd aan mensen die geen dekking hebben), blijft de sanctie van de werkgever gehandhaafd en moeten grote werkgevers dekking blijven bieden .
Zelfs als het werkgeversmandaat zou worden geëlimineerd via toekomstige wetgeving, zouden de meeste grote werkgevers waarschijnlijk dekking blijven bieden. Bijna alle grote werkgevers boden al vóór de ACA gezondheidsvoordelen. Gegevens van de Kaiser Family Foundation geven aan dat 96 procent van de grote werkgevers (50+ werknemers) in 2015 gezondheidsvoordelen bood. Dat was slechts iets hoger dan de 95,7 procent van de grote werkgevers die gezondheidsvoordelen aanboden in 2013, toen het werkgeversmandaat niet was nog op zijn plaats.
Werkgevers gebruiken een ziekteverzekering – samen met de rest van hun arbeidsvoorwaardenpakket – om de beste werknemers aan te trekken en te behouden. En ze kunnen pre-tax-fondsen gebruiken om te betalen voor de voordelen die ze bieden (net als de werknemers). Als de belastingcode niet substantieel wordt gewijzigd, is de kans groot dat werkgevers in de toekomst dekking blijven bieden, althans op de korte termijn.
Het is mogelijk dat toekomstige wetgeving kan leiden tot een wijziging van de belastingcode die van toepassing is op door de werkgever gesponsorde plannen. Huisrepublikeinen publiceerden in juni 2016 een voorstel tot hervorming van de gezondheidszorg waarin wordt aangedrongen op een plafond voor de uitsluiting van gezondheidsvoordelen uit het belastbaar inkomen. In het voorstel wordt uitgelegd hoe dit zou verschillen van de Cadillac-belasting van ACA, maar vanuit het oogpunt van de werknemer zou het resultaat enigszins vergelijkbaar zijn: werkgevers zouden schrikken van dure plannen, omdat een deel van de premies uiteindelijk belastbaar zou kunnen worden. Maar zoiets gebeurde niet in 2017 en grote veranderingen in het gezondheidsbeleid zullen waarschijnlijk niet in een verkiezingsjaar worden overwogen, dus dit is voorlopig waarschijnlijk niet op tafel.
Als u werkt voor een kleine werkgever en uw werkgever een klein groepsplan heeft gekregen sinds 2014, bevat uw plan dekking voor de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA. Als de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA in de toekomst zouden worden gewijzigd, zouden de details van uw dekking kunnen veranderen. Maar wetgeving die de essentiële gezondheidsvoordelen zou hebben veranderd, verliep niet in 2017, dus er is voorlopig niets veranderd. En zelfs als het in de toekomst zou veranderen, waren er verschillende hervormingen – zoals HIPAA en de Pregnance Discrimination Act – die al van toepassing waren op de door de werkgever gesponsorde ziekteverzekeringsmarkt voorafgaand aan de ACA, en ze zullen niet worden beïnvloed door enige wijzigingen die in de ACA zijn aangebracht.
Als de Trump-administratie de definitieve verordeningen voor gezondheidsplannen voor verenigingen vastlegt, kan deze die plannen openstellen voor meer kleine bedrijven. Dat zou kunnen resulteren in lagere ziektekostenpremies en minder gezondheidswinst voor kleine bedrijven die zich aansluiten bij gezondheidsplannen voor verenigingen. Dat zou op zijn beurt waarschijnlijk resulteren in hogere ziektekostenpremies voor kleine bedrijven die ACA-conforme dekking blijven kopen, omdat het gezondere, jongere groepen zijn die migreren naar gezondheidsplannen van verenigingen, waardoor een ziekere, oudere risicopool voor de ACA overblijft conforme plannen.
Individuele marktverzekeringen
Kort samengevat:
Het individuele mandaat is nog steeds van kracht en u moet de dekking voor 2018 behouden. Als u zich tijdens de open inschrijving niet hebt aangemeld, kunt u zich onder bepaalde omstandigheden toch inschrijven als u een kwalificerende evenement (bereid zijn om bewijs te leveren van de kwalificerende gebeurtenis).
Premiesubsidies en kostendelingverlagingen zijn nog steeds beschikbaar voor geschikte ingeschreven personen.
- Dekking is nog steeds gegarandeerd probleem.
- Health Savings Accounts (HSA’s) en hoog-aftrekbare gezondheidsplannen (HDHP’s) zullen waarschijnlijk in de komende jaren worden benadrukt.
- Kortetermijnplannen kunnen in veel landen met langere looptijden beschikbaar komen.
- Gezondheidsplannen voor associaties kunnen beschikbaar worden voor zelfstandigen.
- De details:
- Als u uw eigen ziektekostenverzekering koopt, in ruil of buiten de beurs, weet u al dat de ACA drastische wijzigingen aanbracht in de individuele ziekteverzekeringsmarkt.
Al deze hervormingen zijn nog steeds van kracht en zullen waarschijnlijk in de nabije toekomst blijven bestaan. De individuele machtigingsboete is ingetrokken met ingang van 2019, maar deze is nog steeds van kracht voor 2018 en zal worden verzameld in 2018 belastingaangiften, ingediend begin 2019.
De premiesubsidies en kostendelingverminderingen van de ACA blijven beschikbaar voor in aanmerking komende uitwisselingspersonen en niets over dat zal waarschijnlijk in de nabije toekomst veranderen. Congresdemocraten hebben wetgeving voorgesteld die de subsidies zou bekrachtigen, ze robuuster zou maken en beschikbaar zou maken voor meer mensen, maar een dergelijke verandering zou alleen gebeuren als Democraten meerderheden in het Congres hebben na de tussentijdse verkiezingen van 2018.
In de voorgestelde verordeningen voor de dekking van 2019, merkt HHS op dat zij van plan zijn "emittenten aan te moedigen HDHP’s [hoge aftrekbare gezondheidsplannen] aan te bieden die kunnen worden gecombineerd met een HSA [health savings accounts] als een kosteneffectieve optie voor een inschrijver." Het bureau merkte ook op dat ze "onderzoeken hoe ze de opties voor weergave van plan op HealthCare.gov kunnen gebruiken om de beschikbaarheid van HDHP’s voor aanvragers te bevorderen." Consumenten kunnen dus in 2019 en daarna meer HSA-gekwalificeerde gezondheidsplannen op de individuele markt zien. Maar niet door HSA gekwalificeerde plannen zullen het grootste deel van de beschikbare individuele marktopties blijven uitmaken.
Als de voorgestelde regelingen voor kortetermijnplannen zijn afgerond, kunnen mensen in veel staten beginnen met het zien van beschikbare kortetermijnplanopties met een duur van maximaal 364 dagen. Voor gezonde werknemers zijn deze plannen waarschijnlijk aantrekkelijke alternatieven voor ACA-conforme plannen, omdat ze veel minder duur zullen zijn. En vanaf 2019 zal er niet langer een individuele machtiging worden uitgesproken voor mensen die kortetermijndekking kopen. Maar kortetermijnplannen zijn beperkt in de reikwijdte van hun dekking (de meeste hebben geen betrekking op moederschap, geestelijke gezondheid of geneesmiddelen op recept), en ze hebben meestal algemene uitsluitingen op reeds bestaande aandoeningen. Bovendien hebben kortetermijnplannen een jaarlijks maximum en een levenslange uitkering, die vrij laag kunnen zijn, afhankelijk van het plan.
Kortetermijnplannen zullen uiteraard alleen een beroep doen op gezonde mensen, aangezien reeds bestaande voorwaarden niet worden gedekt. Afhankelijk van hoeveel mensen kortetermijnplannen kopen, kan de risicopool voor ACA-conforme plannen gezonder worden voor oudere, oudere consumenten, resulterend in hogere premies. Voor mensen die premiesubsidie ontvangen, worden de verhoogde premies gecompenseerd door grotere premiesubsidies. Maar voor mensen die niet in aanmerking komen voor premiesubsidie, zullen de verhoogde premies de dekking alleen maar onbetaalbaarder maken.
Hetzelfde zal waarschijnlijk gebeuren met associatieve gezondheidsplannen voor zelfstandigen. Als er regelgeving wordt vastgesteld die zelfstandigen toestaat om ziekteverzekering voor verenigingen te kopen in plaats van ACA-conforme medische dekking, zullen de gezondste zelfstandigen waarschijnlijk overschakelen naar minder voordelige associatieplannen, waardoor oudere, ziekere mensen op de ACA blijven -conforme plannen, met dienovereenkomstig hogere premies.
De premies in de ACA-conforme markt zullen waarschijnlijk ook hoger zijn als gevolg van de eliminatie van de individuele machtigingsboete in 2019. Het Congressional Budget Office (CBO) voorspelde dat 3 miljoen minder mensen in 2019 individuele marktdekking zullen hebben als een resultaat van de eliminatie van de penalty’s, met 5 miljoen groei in 2021. CBO voorspelt dat de premies elk jaar ongeveer 10 procent hoger zullen zijn dan wanneer de mandaatstraf gehandhaafd zou blijven, omdat de mensen die waarschijnlijk zonder de machtiging dekking zullen laten vallen zijn gezonde mensen (zieke mensen zullen hun dekking behouden, ongeacht of er een boete is).
Nogmaals, net als bij de premieverhogingen die zouden worden veroorzaakt door uitgebreide kortetermijnplannen en gezondheidsplannen voor verenigingen, zullen mensen die premiesubsidie ontvangen, worden geïsoleerd van de renteverhogingen (via grotere premiesubsidies), terwijl degenen die niet in aanmerking komen voor subsidies zullen onderhevig zijn aan steeds onbetaalbaardere dekkingsopties.
Medicare
In een notendop:
Niets verandert voorlopig. GOP-hervormingsvoorstellen zijn niet onder de huidige overweging en als ze uiteindelijk worden aangenomen, vragen ze om langetermijnwijzigingen in plaats van onmiddellijke veranderingen.
Huispresentatrice Paul Ryan heeft Medicare-hervormingen doorgevoerd voor mensen die jonger zijn dan 55 en zijn kansen om het voor elkaar te krijgen veel hoger onder het bestuur van Trump dan onder president Obama. Maar de agenda van Ryan zal afhangen van Republikeinen die hun meerderheid in het Congres behouden na de verkiezingen van 2018.
- De ACA blijft het donutgat voor Medicare Part D sluiten en niets is aan die vooruitgang veranderd.
- De details:
- De ACA heeft niet veel wijzigingen aangebracht in Medicare. Het vereiste Medicare om jaarlijkse wellnessbezoeken af te leggen en het heeft de Medicare Part D-donutgat, die in 2020 volledig gesloten is, gestaag gesloten. En hoewel het de vergoeding voor Medicare Advantage-plannen verminderde, is de inschrijving in Medicare Advantage elk jaar gegroeid sinds de ACA werd vastgesteld.
Medicarehervorming en privatisering is al lang een gespreksonderwerp in de hervormingsvoorstellen van de GOP. Huisrepublikeinen publiceerden in 2016 een voorstel om Medicare te hervormen, maar het is nog niet gevorderd vanaf 2018 en belangrijke wetgeving is onwaarschijnlijk nu, in de zomer van een verkiezingsjaar.
Maar het voorstel van de Tweede Kamerleden 2016, dat in de komende jaren nog steeds op tafel zou kunnen liggen als Republikeinen hun Congres-meerderheden behouden terwijl de Trump-regering aanwezig is, riep op tot verschillende wijzigingen in Medicare, waaronder het versterken van Medicare Advantage, de huidige privéoptie voor Medicare-ingeschreven.
Vanaf 2020 zou het voorstel van het Huisrepubliek ertoe leiden dat de plannen van Medigap beperkter worden. Momenteel zijn er enkele Medigap-plannen die alle of bijna alle overtollige kosten van een inschrijver dekken onder Original Medicare. Het huisvoorstel zou beperken hoeveel van de contante kosten die de Medigap-plannen zouden kunnen dekken, in een poging om overmatig gebruik te voorkomen (het idee is dat als ingeschrevenen geen out-of-pocket kosten hebben, ze eerder geneigd zijn om overbelasten diensten, resulterend in hogere totale kosten). HR2, de Medicare Access en CHIP Reauthorization Act, of MACRA, die in 2015 zijn ondertekend, eisen al dat de verkoop van de nieuwe Medigap-plannen F en C eind 2019 wordt beëindigd, omdat die plannen het Medicare Part B volledig aftrekbaar zijn .
Het voorstel uit 2016 zou Medicare Part A en Part B combineren met één eengemaakt eigen risico en co-assurantie. Het zou ook geleidelijk de Medicare-leeftijd verhogen om gelijke tred te houden met de stijgende pensioengerechtigde leeftijd van de sociale zekerheid.
Het Huisrepublikeinse voorstel roept ook op om een Medicare "premium support" -programma ongeveer tien jaar verder te implementeren en zou in wezen neerkomen op een systeem dat nog meer vertrouwt op Medicare Advantage-achtige dekking. Omdat er een uitstel van tien jaar zou zijn, zouden mensen van 55 jaar en ouder Medicare nog steeds hebben zoals het vandaag bestaat. Maar jongere Amerikanen zouden de optie hebben – zodra ze Medicare in aanmerking komen – in plaats daarvan in te schrijven op een privé-plan, met een Medicare premium-ondersteuning die namens hen aan de verzekeraar wordt betaald.
Die betaling dekt de premie geheel of gedeeltelijk, zou naar boven worden bijgesteld voor ziekere personen met hogere premies, en zou kleiner zijn voor rijkere senioren die het zich kunnen veroorloven om een groter deel van hun premies te betalen. Er zou ook extra financiële hulp zijn voor senioren met een laag inkomen die hulp nodig hebben om hun eigen kosten te dekken.
Medicaid
Kort samengevat:
Als uw staat Medicaid heeft uitgebreid met de ACA, zijn die subsidiabiliteitsrichtlijnen nog steeds van kracht, en de meeste staten zijn van plan deze van kracht te houden, zij het met mogelijk aanvullende vereisten.
Kentucky, Arkansas en Indiana implementeren werkvereisten voor niet-gehandicapte volwassenen en verschillende andere staten wachten op federale toestemming om soortgelijke vereisten te implementeren.
- Staten die Medicaid nog niet hebben uitgebreid, kunnen dat nog steeds doen, met dezelfde federale financiering die van toepassing is in andere staten die Medicaid al hebben uitgebreid onder de ACA.
- De details:
- Het Medicaid-programma van elke staat wordt gezamenlijk gefinancierd met staats- en federaal geld. Staten met een hoger inkomen per capita ontvangen een kleiner percentage federale matchingfondsen, terwijl die met lagere inkomens per hoofd meer federale matchingfondsen ontvangen. In staten die Medicaid (31 staten en het District of Columbia) hebben uitgebreid, betaalt de federale overheid 94 procent van de kosten voor de dekking van de nieuw in aanmerking komende bevolking in 2018. Die zal tegen 2020 dalen tot 90 procent en op dat niveau blijven vooruit gaan.
De andere 19 staten kunnen nog steeds kiezen om Medicaid uit te breiden. Wetgeving die in 2017 werd overwogen om de ACA te schrappen, zou aanvullende staten hebben belet de Medicaid uit te breiden, maar die wetgeving is nooit van kracht geworden. Maine kiezers hebben de Medicaid-uitbreiding in november 2017 goedgekeurd, dus Maine is van plan om medicaid tegen de zomer van 2018 uit te breiden.
De Trump-regering heeft duidelijk gemaakt dat ze soepeler zullen zijn dan de regering-Obama in het goedkeuren van 1115 ontheffingen voor staten die willen wijzigingen aanbrengen in hun Medicaid-programma’s. In 2018 hebben Kentucky, Indiana en Arkansas al federale goedkeuring gekregen voor het implementeren van werkvereisten voor Medicaid-medewerkers. Zeven andere staten hebben lopende verzoeken om ontheffing, en verschillende andere overwegen ontheffingsvoorstellen. Dus niet-oudere volwassen Medicaid-medewerkers in sommige landen kunnen al snel merken dat ze bewijs moeten leveren van hun werkuren (of vrijwilligerswerk, school, werktraining, etc. uur) om hun Medicaid-dekking te behouden.
Een paar staten, waaronder Arizona, Kansas, Maine, Utah en Wisconsin, hebben ook voorgesteld om de levenslange Medicaid-voordelen op vijf jaar voor niet-gehandicapte werknemers te maximaliseren, hoewel daarvoor vanaf begin 2018 nog geen staten zijn goedgekeurd.
De algemene richtlijnen voor het in aanmerking komen van Medicaid blijven grotendeels ongewijzigd, en ingeschreven personen kunnen in toenemende mate worden onderworpen aan meer genuanceerde subsidiabiliteitsregels, zoals werkvereisten of kleine premies, en frequentere subsidiabiliteitsverificaties.
Een woord van heel dichtbij
Hoewel de ACA al acht jaar bestaat, is het altijd een politiek verdeeld stuk wetgeving geweest. Republikeinen van het Congres waren niet in staat om het in 2017 in te trekken, maar wetgevende en regelgevende inspanningen om aan de ACA weg te werken zijn aan de gang.
