De meesten van ons zijn eraan gewend dat particuliere ziektekostenverzekeringen providersnetwerken hebben. Verzekeringsmaatschappijen onderhandelen over contracten met specifieke artsen en ziekenhuizen om een netwerk van aanbieders te creëren en polishouders moeten over het algemeen zorg ontvangen van in-netwerkaanbieders (openbare plannen zoals Medicaid en Medicare hebben ook deelnemende providers, de meeste providers nemen deel aan Medicare en hoewel niet als veel accepteren Medicaid, de meerderheid van de artsen gebruikt Medicaid).
Met OPE’s kunnen patiënten over het algemeen providers buiten het netwerk zien, maar het eigen risico kan hoger zijn dan de limieten die zijn ingesteld voor netwerkondersteuning. PPO’s verdubbelen meestal het out-of-pocket maximum voor zorg die buiten het netwerk wordt ontvangen, hoewel het ook steeds vaker voorkomt dat PPO’s een onbeperkt aantal out-of-pocket-maxima hebben voor out-of-network zorg (dat wil zeggen, als u buiten het netwerk gaat) , er kan geen limiet zijn voor hoeveel u moet betalen voor uw deel van de kosten).
HMO’s en EPO’s vereisen over het algemeen dat patiënten in-netwerkaanbieders gebruiken en dekken de out-of-network-zorg helemaal niet, tenzij het een noodgeval is.
Gelaagde netwerken
Geketende netwerken kregen nationale aandacht in het najaar van 2015 toen Horizon Blue Cross Blue Shield gelaagde netwerkplannen voor Omnia uitbracht in New Jersey. In Illinois gebruikt Land of Lincoln Health (een door ACA gemaakt CO-OP) ook gelaagde netwerken en deze zijn beschikbaar in de individuele en groepsmarkten op veel andere gebieden.
In essentie laten gelaagde netwerken zorgverzekeraars toe om hun algehele netwerk relatief groot te houden, terwijl de meeste leden effectief beperkt blijven tot een veel kleiner netwerk – maar de keuze is aan het lid zelf.
Leden van een gelaagd netwerk betalen lagere out-of-pocketkosten wanneer ze een provider in de bovenste netwerklaag zien.
Ze zijn vrij om providers in de onderste netwerklaag te zien, maar ze zullen meer betalen als ze dat doen.
De limieten van de ACA op de out-of-pocket-kosten zijn nog steeds van toepassing als de patiënt ervoor kiest om een provider te zien die zich in het netwerk bevindt, maar niet in het hoogste niveau. Zolang de aanbieder zich in het netwerk van het plan bevindt, zullen de kosten van de patiënt voor essentiële gezondheidsvoordelen gedurende het jaar de limiet die is vastgesteld door de ACA (voor 2016, die $ 6 850 voor één persoon en $ 13,700 voor een gezin, voor 2017) niet overschrijden , het steeg tot $ 7.150 voor een enkele persoon en $ 14.300 voor een gezin).
En het plan kan hetzelfde ‘out-of-pocket’-maximum opleggen voor diensten die worden verkregen van de topleveranciers van het netwerk (hier is een voorbeeld van Horizon Blue Cross Blue Shield in New Jersey – ongeacht of patiënten op rij één of tier twee providers gebruiken het jaarlijkse out-of-pocket maximum is nog steeds hetzelfde).
Maar patiënten die een leverancier van het hoogste niveau kiezen, betalen minder in contante kosten elke keer dat de zorg wordt ontvangen (bijvoorbeeld een copie van $ 15 om een arts te zien in plaats van $ 30, of een copay om een arts te zien in plaats van om de aftrekbare en co-assurantie te betalen, of geen aftrekbaar in plaats van een aftrekbaar bedrag van $ 2.500). Voor patiënten die het maximale eigen risico van het plan gedurende het jaar niet halen, is er een belangrijke stimulans om artsen en ziekenhuizen in de toplaag van het netwerk te gebruiken.
Gelaagde netwerken zijn niet nieuw
Gelaagde netwerken zijn niet nieuw – ze dateren van vóór de ACA en zijn lange tijd een van de strategieën geweest die gezondheidsplannen gebruiken om stijgende kosten te bestrijden. Horizon Het Omnia-plan van BCBS in New Jersey is ongeveer 15% goedkoper dan vergelijkbare Horizon-plannen in 2015 die geen gebruik maakten van een gelaagd netwerk. Het is niet verrassend dat de lagere premies op gelaagde netwerkplannen aantrekkelijk zijn voor consumenten en werkgevers.
Bepaling van niveaus
Zorgverzekeraars kunnen verschillende meetgegevens gebruiken om te bepalen welke artsen en ziekenhuizen op welke laag terechtkomen. Over het algemeen worden kwaliteits- en kostenefficiëntiebeoordelingen gebruikt, hoewel topleveranciers ook instemmen met lagere vergoedingspercentages van de zorgverzekeraar, in ruil voor het feit dat zij vrijwel zeker een hoger patiëntenvolume als een topleverancier zullen ontvangen.
Maar er kan controverse zijn wanneer het onduidelijk is welke maatschappijketens gebruiken om te bepalen welke artsen en ziekenhuizen in de felbegeerde toplaag terechtkomen. In New Jersey zijn wetgevers betrokken geraakt, en er zijn verschillende stukken wetgeving geïntroduceerd om gelaagde netwerken aan te pakken en transparantie over hoe providers worden toegewezen aan een laag. De helft van de ziekenhuizen in de staat is op het tweede niveau van het Horizon Omnia-netwerk (het niet-geprefereerde niveau) terechtgekomen en zij zijn er begrijpelijk ongelukkig mee.
Wetgevers en consumentenverdedigers zijn ook bezorgd over het feit dat ziekenhuizen in niet-preferente niveaus financiële verliezen zouden kunnen lijden als gevolg van een lager patiëntenvolume (aangezien patiënten op één ziekenhuizen zullen kiezen om te profiteren van de lagere out-of-pocket kosten ), en dat zou op zijn beurt de consumenten die in de buurt van die tier 2-ziekenhuizen wonen pijn kunnen doen – vooral wanneer het ziekenhuizen in kwestie zijn die "veiligheidsnet" -ziekenhuizen zijn die doorgaans een aanzienlijk volume van patiënten met een laag inkomen en onverzekerde patiënten zien.
