Gelijke rechten voor transgender-Amerikanen zijn al lang aan de gang, maar de Affendable Care Act (ACA) boekt vooruitgang op weg naar gelijkheid in de gezondheidszorg. Sectie 1557 van de ACA verbiedt discriminatie op zeer uiteenlopende gronden voor elk "gezondheidsprogramma of -activiteit" dat enige vorm van federale financiële bijstand ontvangt.
Maar dat betekent niet dat alle verzekerde transgenderpersonen nu betaalbare toegang hebben tot welke medische behandeling ze ook nodig hebben.
Paragraaf 1557 van de ACA
ACA sectie 1557 is van kracht sinds 2010, maar het is slechts een paar alinea’s lang en zeer algemeen van aard. Om de non-discriminatievereisten te verduidelijken, publiceerden het ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS) en het Office for Civil Rights (OCR) in mei 2016 een laatste regel van 362 pagina’s voor de implementatie van sectie 1557.
Section 1557 verbiedt discriminatie op basis van bestaande richtlijnen – de Civil Rights Act, Titel IX, de Age Act en Section 504 van de Rehabilitation Act – die de meeste Amerikanen al goed kennen (leeftijd, handicap, ras, huidskleur, nationale afkomst en geslacht). Sectie 1557 van de ACA past diezelfde non-discriminatieregels toe op gezondheidsplannen en activiteiten die federale financiering ontvangen.
In de definitieve regel verduidelijken HHS en OCR dat genderidentiteit "mannelijk, vrouwelijk, geen of een combinatie van mannelijk en vrouwelijk" kan zijn. En de regel verbiedt expliciet gezondheidsplannen en activiteiten die federale financiering ontvangen van discriminatie van individuen op basis van genderidentiteit of genderstereotypen.
Paragraaf 1557 is van toepassing op elke organisatie die zorgdiensten of ziekteverzekeringen aanbiedt (inclusief organisaties die zelfverzekerde zorgplannen hebben voor hun werknemers) als zij federale financiële steun ontvangen voor de ziekteverzekering of gezondheidsactiviteiten.
Dat omvat ziekenhuizen en andere medische voorzieningen, Medicaid, Medicare (met uitzondering van Medicare deel B), studentengezondheidsplannen, Children’s Health Insurance Program en particuliere verzekeraars die federale financiering ontvangen (inclusief subsidies in de uitwisselingen voor hun individuele marktrollozen; in dat geval moeten alle plannen van de verzekeraar in overeenstemming zijn met sectie 1557, niet alleen met hun individuele uitwisselingsplannen).
Organisaties die moeten voldoen aan sectie 1557 worden "gedekte entiteiten" genoemd.
De meeste bepalingen van de definitieve regel treden in werking op 18 juli 2016, maar als er wijzigingen moeten worden aangebracht in de uitkeringsstructuur van een zorgplan, kunnen deze worden uitgesteld tot het begin van het eerste planjaar dat op of na 1 januari begint. 2017. Dus een gezondheidsplan met een planjaar dat loopt van augustus tot juli, hoeft de wijzigingen die vereist zijn in de definitieve regel pas in augustus 2017 te implementeren.
OCR heeft de taak Afdeling 1557 te handhaven en ze hebben dit gedaan sinds 2010. Klachten en handhaving worden van geval tot geval afgehandeld en individuen mogen rechtszaken tegen discriminatie aanhangig maken bij de federale rechtbank onder artikel 1557.
Vereist de ACA verzekeraars om geslachtsaanpassende operaties te dekken?
Hoewel de laatste regel voor sectie 1557 zeer gedetailleerd is en specifiek discriminatie op basis van genderidentiteit verbiedt, vereist dit niet dat ziektekostenverzekeringspolissen "een specifieke procedure of behandeling voor overgangsgerelateerde zorg dekken".
De regels beletten ook niet dat een gedekte entiteit "neutrale standaarden toepast die de omstandigheden regelen waarin deze op een niet-discriminerende manier dekking biedt aan al haar werknemers". Met andere woorden, medische en chirurgische procedures moeten op niet-discriminerende wijze worden aangeboden, maar er is geen specifieke vereiste dat verzekeraars specifieke transgendergerelateerde procedures voor de gezondheidszorg afdekken, zelfs als ze medisch noodzakelijk worden geacht.
OCR heeft uitgelegd dat als een afgedekte entiteit voor een aantal van haar leden een bepaalde procedure uitvoert of betaalt, zij geen gebruik kan maken van genderidentiteit of stereotypering om te voorkomen dat die procedure wordt aangeboden aan een transgender persoon. Als een verzekeraar bijvoorbeeld hysterectomieën dekt om kanker bij cisgender-vrouwen te voorkomen of te behandelen, zou het neutrale, niet-discriminerende criteria moeten hanteren om te bepalen of het hysterectomieën voor de behandeling van geslachtsdysforie zal behandelen.
En genderidentiteit kan niet worden gebruikt om behandeling te weigeren die medisch noodzakelijk is, ongeacht of deze overeenkomt met het gewenste geslacht van het individu.
Een transgender man kan bijvoorbeeld een behandeling voor eierstokkanker niet worden ontzegd op basis van het feit dat hij zich identificeert als een man.
Maar het probleem blijft ingewikkeld. Vóór de richtsnoeren in de laatste alinea van sectie 1557, waren er 17 staten die zorgverzekeraars specifiek beletten om algemene uitsluitingen voor transgender-specifieke zorg op te nemen, en 10 staten die dergelijke algemene uitsluitingen in hun Medicaid-programma’s hebben voorkomen. Volgens de laatste regel is het voor gedekte entiteiten in elke staat verboden om algemene uitsluitingen te gebruiken om de zorg voor geslachtsdysforie te weigeren, en moeten ze niet-discriminerende methoden gebruiken om te bepalen of een procedure wordt afgedekt.
Maar hoewel Section 1557 een grote stap is in de richting van gelijkheid in de gezondheidszorg voor transgenders, is er geen dekking vereist voor geslachtsaanpassende operaties en aanverwante medische zorg.
Zitten de ziekteverzekeringsplannen in het kader van geslachtsaanpassing?
Hoewel sectie 1557 al sinds 2010 bestaat, kwam de laatste regel pas zes jaar later en zorgden zorgverzekeraars en zorgaanbieders nog voor het uitzoeken van de details. Met name gezien het feit dat de laatste regel op sectie 1557 niet vereist dat verzekeraars eventuele specifieke procedures dekken – zelfs als dit medisch noodzakelijk wordt geacht – is er nog steeds veel grijs gebied.
Healthcare.gov biedt informatie over het melden van het geslacht van een ingeschrevene in een aanvraag voor dekking in de uitwisselingen voor ziektekostenverzekeringen in staten die Healthcare.gov gebruiken, en legt uit hoe u discriminatie kunt melden.
Sinds 2014 dekt Medicare medisch noodzakelijke geslachtsaanpassende operaties, waarbij dekkingsbeslissingen per geval worden genomen, afhankelijk van de medische noodzaak. Het Department of Veterans Affairs (VA) heeft ook voorgesteld om zijn al lang bestaande verbod op betalen voor geslachtsaanpassende operaties voor Amerikaanse veteranen te schrappen.
En deze brief van Aetna is een goed voorbeeld van hoe particuliere zorgverzekeraars sommige aspecten van het gender-overgangsproces kunnen behandelen, maar niet allemaal.
Aangezien de laatste regel over sectie 1557 wordt geïmplementeerd, zullen er waarschijnlijk meer gezondheidsplannen zijn die ervoor kiezen om zich te vergissen aan de zijde van het afdekken van geslachtsaanpassende operaties. Vanderbilt University heeft in juni 2016 aangekondigd dat ze beginnen met de behandeling van geslachtsovergangen in hun studentengezondheidsplan, en de stad Portland, Maine zal beginnen met het dekken van transgender-specifieke gezondheidszorg vanaf januari 2017.
Maar ook in juni 2016 heeft het bestuur van de Openbare Bibliotheek van Cincinnati stemde unaniem om geen renners toe te voegen aan het huidige verzekeringsplan van de bibliotheek. Rijders die werden overwogen, waren transgender gezondheidszorg, bariatrische chirurgie en behandeling van onvruchtbaarheid. De bibliotheek heeft dekking via Anthem en de koerier biedt een optionele rijder aan die de bibliotheek kan kopen om transgenderzorg te dekken.
Maar een bibliotheek wordt niet beschouwd als een gedekte entiteit onder sectie 1557 van de ACA, omdat hun primaire bedrijf niet de verstrekking van gezondheidszorg, ziekteverzekering of gezondheidsgerelateerde diensten is. Als zodanig zijn ze een voorbeeld van een organisatie die mogelijk niet hoeft te voldoen aan de non-discriminatievereisten van artikel 1557 in de voordelen van hun ziektekostenverzekering.
Een transgender verpleger die werkt voor het in San Francisco gevestigde Dignity Health heeft in juni 2016 zijn werkgever gedagvaard wegens discriminatie, omdat het gezondheidsplan van het ziekenhuis geen behandeling voor geslachtsdysforie omvat. Vrijwel alle ziekenhuizen zijn gedekte entiteiten onder sectie 1557, maar het ziekenhuis beweert dat haar gezondheidsplan voor werknemers niet discriminerend is omdat het niet de "persoonlijkheidsstoornissen" in het algemeen dekt (in tegenstelling tot specifiek discriminerend te zijn tegenover transgender werknemers).
De rechtszaak betoogt dat geslachtsdysforie geen persoonlijkheidsstoornis is, maar de casus benadrukt het feit dat Sectie 1557 nog steeds enigszins subjectieve, geval per geval interpreteren mogelijk maakt.
Deze kwestie zal de komende jaren waarschijnlijk langdurig juridisch worden besproken, vooral gezien het feit dat de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA niet specifiek transgenderzorg omvatten, en het feit dat de laatste regel van sectie 1557 niet expliciet vereist dat gezondheidsplannen specifieke medische procedures met betrekking tot geslachtsverandering, ongeacht de medische noodzaak.
