Het begrijpen van de redenen waarom medische claims door verzekeraars worden geweigerd, kan helpen het aantal weigeringen dat uw medische kantoor ontvangt te beperken. De enige manier om ze te voorkomen is om je bewust te zijn van wat ze zijn.
1 Onjuiste informatie over de patiëntidentificatie
Het is belangrijk om een medische claim in te dienen met nauwkeurige informatie over de patiëntidentificatie. Zonder deze relevante informatie kan het ziekteverzekeringsplan de patiënt niet identificeren om de betaling uit te voeren of de claiminformatie toe te passen wordt toegepast op de juiste patiënt-ziekteverzekeringsrekening.
Enkele van de meest voorkomende fouten die een claim kunnen ontkennen als gevolg van onjuiste identificatiegegevens van de patiënt zijn:
- De naam van de abonnee of patiënt is verkeerd gespeld
- De geboortedatum van de abonnee of de patiënt komt niet overeen met de geboortedatum in het systeem van het ziekteverzekeringsplan
- Het abonneenummer ontbreekt in de claim of is ongeldig
- Het abonneegroepnummer ontbreekt of is ongeldig
2Overzicht beëindigd
Verifiëren van verzekeringsvoordelen voorafgaand aan verleende services kan het medische kantoor waarschuwen als de verzekeringsdekking van de patiënt actief is of is beëindigd. Zo krijgt u meer actuele verzekeringsinformatie of kunt u de patiënt identificeren als zelfbetaling.
3 Vereist voorafgaande toestemming of voorcertificering
Veel services die als niet-urgentiegerelateerd worden beschouwd, kunnen vooraf toestemming vereisen. Het is gebruikelijk voor de meeste verzekerden om vooraf toestemming te vragen voor dure radiologische diensten zoals echografie, CT en MRI. Bepaalde chirurgische ingrepen en opname in een ziekenhuis kunnen ook voorafgaande toestemming vereisen.
Services die aan een patiënt worden verstrekt waarvoor voorafgaande toestemming vereist is, worden waarschijnlijk door de verzekeringsbetaler geweigerd. Diensten worden niet geweigerd als de verleende diensten worden beschouwd als een medisch noodgeval. De aanbieder kan binnen 24 tot 72 uur nadat de diensten zijn ontvangen een ‘retro-autorisatie’ aanvragen, afhankelijk van de richtlijnen van de verzekeringsbetaler.
4 Uitgesloten of niet-afgedekte diensten
Uitsluitingen of niet-gedekte diensten verwijzen naar bepaalde medische kantoordiensten die zijn uitgesloten van de ziekteverzekering van de patiënt. Patiënten moeten 100 procent betalen voor deze diensten.
Dit is nog een reden waarom het belangrijk is om contact op te nemen met de verzekering van de patiënt voordat de diensten worden verleend. Het is een slechte klantenservice om een patiënt te factureren voor niet-gedekte kosten zonder hen ervan bewust te maken dat zij mogelijk verantwoordelijk zijn voor de kosten voorafgaand aan hun procedure.
5Request voor medische dossiers
Sommige ziektekostenregelingen kunnen medische dossiers opvragen wanneer de claim verdere documentatie vereist om de claim te beoordelen. Het medisch dossier omvat maar is niet beperkt tot het volgende:
- Medische patiëntengeschiedenis
- fysieke patiëntrapporten
- Consultatierapporten voor de arts
- Overzichten van patiëntenafvloeiingen
- Radiologieverslagen
- Operatieverslagen
6 Coördinatie van voordelen
Coördinatie van ontkenningen van voordelen kan omvatten:
- Andere verzekering is primaire
- Ontbrekende EOB (schatting van uitkeringen)
- Lid heeft verzekeraar niet bijgewerkt met andere verzekeringsinformatie
Coördinatie van uitkeringen is een term die wordt gebruikt wanneer een patiënt twee of meer ziekteverzekeringsplannen heeft. Bepaalde regels zijn van toepassing om te bepalen welk zorgverzekeringsplan primair, secundair of tertiair betaalt. Er zijn verschillende richtlijnen om te bepalen in welke volgorde het medische kantoor elke ziekteverzekering moet factureren.
7Bill Liability Carrier
Als de claim is gecodeerd als een auto- of werkgerelateerd ongeval, zullen sommige vervoerders weigeren te betalen totdat de autoverzekering of de compensatiedrager van de werknemer is gefactureerd.
Voor ongevalsgerelateerde services moet de volgende wettelijke aansprakelijkheidsverzekering altijd als primair worden ingediend:
- Motorrijtuigen- of autoverzekering, met inbegrip van fouten, beleid of Med Pay
- Arbeidsongeschiktheidsverzekering
- Huiseigenaarsverzekering
- Malpractice-verzekering
- Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering
8 ontbrekende of ongeldige CPT- of HCPCS-codes
Om medische claims correct te verwerken, zijn er standaardcodes die worden gebruikt om services en procedures te identificeren. Dit coderingssysteem wordt het Common Procedure Coding System voor de gezondheidszorg (HCPCS en uitgesproken "hicks-picks" genoemd).
Zorg ervoor dat uw medische codeurs up-to-date blijven op HCPCS-codes. Wijzigingen in HCPCS-codes worden periodiek geactualiseerd vanwege nieuwe codes die worden ontwikkeld voor nieuwe procedures en huidige codes die worden herzien of verwijderd.
9Timely Filing
Houd rekening met tijdige indieningstermijnen voor elke verzekeringsmaatschappij. Enkele voorbeelden van tijdige indieningstermijnen zijn:
- United Health Care: tijdslimieten voor het indienen van aanvragen worden gespecificeerd in de leveranciersovereenkomst
- Cigna: tenzij de wet of andere uitzondering van toepassing is
- Deelnemende zorgverleners hebben drie (3) maanden (90 dagen) na de datum van betekening.
- Out-of-network-providers hebben zes (6) maanden (180 dagen) na de servicedatum.
- Aetna: Tenzij er nationale wetgeving of andere uitzonderingen van toepassing zijn –
- Artsen hebben 90 dagen vanaf de datum van betekening om een claim voor betaling in te dienen.
- Ziekenhuizen hebben één jaar vanaf de datum van betekening om een claim voor betaling in te dienen.
- TRICARE: Claims moeten binnen een jaar na de datum van betekening worden ingediend.
10 Geen verwijzingen naar bestanden
Sommige procedures vereisen dat de patiënt een verwijzing krijgt van hun huisarts voordat de diensten worden verleend.
