Een van de onderdelen van de wet op de hervorming van de gezondheidszorg (de Wet bescherming patiënten en betaalbare gezondheidszorg van 2010, soms genoemd Obamacare) is een verandering in de manier waarop verzekeringsmaatschappijen wettelijk zijn toegestaan om te handelen ingeschreven personen en potentiële ingeschreven personen die reeds bestaande voorwaarden hebben. In de meeste gevallen zullen zorgverzekeraars de dekking voor een ingeschrevene niet kunnen weigeren of annuleren op basis van een reeds bestaande aandoening.
Dit kan een opluchting voor u zijn als iemand met inflammatoire darmaandoeningen (IBD), omdat u in het verleden misschien obstakels tegen verzekeringsdekking bent tegengekomen, vooral wanneer u van baan wisselt of wanneer u gaat werken nadat u bent afgestudeerd op de middelbare school of universiteit.
Wat is een reeds bestaande voorwaarde?
Een reeds bestaande aandoening is elke ziekte of aandoening die werd gediagnosticeerd voorafgaand aan een patiënt die een nieuwe zorgverzekering aanvraagt. In het verleden kon een patiënt die de diagnose van een chronische aandoening had en die vervolgens een onderbreking in de dekking van de ziektekostenverzekering ondervond of van verzekeringsmaatschappij veranderde, een beleid worden ontzegd vanwege hun zogenaamde reeds bestaande aandoening.
In het geval van een ziektekostenverzekering via een werkgever, was de bestaande voorwaardenclausule beperkt tot elke voorwaarde die in de voorafgaande 6 maanden werd behandeld. Dit betekende dat alles wat een patiënt in de zes maanden ervoor kreeg, voordat een nieuwe baan werd gekregen, mogelijk niet wordt gedekt.
Iedereen met een chronische ziekte zou in die tijd een behandeling nodig hebben, dus iedereen met IBD of een complicatie van IBD kan een verzekeringsdekking krijgen bij het wisselen van baan.
De reeds bestaande voorwaarde-uitsluiting kon niet worden toegepast zolang een patiënt dekking had voor een heel jaar voorafgaand aan het wisselen van baan en geen dekkingsverlies ondervond dat langer duurde dan 63 dagen.
Dat betekende dat als je was ingehuurd en ontslagen zonder een jaar op je werk te zijn geweest, of je langer dan 63 dagen werkloos was, je een verzekeringsdekking voor je aandoening zou kunnen worden ontzegd als je een nieuwe ziektekostenverzekering van je hebt gekregen job.
Als aan een ingeschrevene ondanks de reeds bestaande voorwaarde een polis werd toegekend, was de periode gedurende welke een verzekeringsmaatschappij kon weigeren om eventuele kosten te dekken die verband hielden met de reeds bestaande voorwaarde variabel, maar kon wel 18 maanden zijn. Dit betekent dat u voor anderhalf jaar na het afsluiten van een nieuwe verzekering de dekking voor uw behandeling van IBD of een andere aandoening kunt weigeren.
Waar dit allemaal naar verwijst, was een moeilijke situatie voor iedereen met chronische gezondheidsproblemen, die het risico moest lopen zonder dekking te gaan als ze niet op de hoogte waren van een van deze ingewikkelde ‘regels’.
Wat de betaalbare zorgwet zegt
Voor mensen met chronische aandoeningen zoals IBD is het een serieus probleem voor verzekeraars om dekking uit te sluiten op basis van een reeds bestaande aandoening. IBD kan niet worden genezen en omdat de ziekte gedurende de hele levensduur bij een patiënt blijft, is periodieke controle en continue behandeling vereist. Het potentieel om te worden geweigerd, was voor velen nog steeds een constante zorg.
Het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS) zegt dit over hoe de ACA omgaat met reeds bestaande voorwaarden:
"Onder de Affordable Care Act kunnen zorgverzekeraars niet weigeren om u te dekken of meer in rekening te brengen alleen omdat u een "al bestaande aandoening" hebben – dat wil zeggen, een gezondheidsprobleem dat u had vóór de datum waarop de nieuwe ziektekostenverzekering van start gaat, en ook dat zij vrouwen niet meer dan mannen in rekening kunnen brengen. "
Er is echter één uitzondering op dit. De HHS wijst ook op dit voorbehoud:
De reeds bestaande dekkingsregel is niet van toepassing op individuele verzekeringen met een "individueel" ziektekostenbeleid.
Een plan met een grandfather is er een dat vóór 23 maart 2010 werd gekocht en werd opgesteld.
De status van de grootvader moet worden vermeld in het planmateriaal. Als u denkt dat uw plan grootvader is, neemt u contact op met het bedrijf dat het plan beheert en zij moeten u dat vertellen.
Wat dit betekent voor mensen met IBD
Vanaf zes maanden na 23 maart 2010 – de datum waarop de wet op de hervorming van de gezondheidszorg van kracht werd – is het voor zorgverzekeraars verboden om de dekking te weigeren aan kinderen met een reeds bestaande aandoening. In 2014 gold dit ook voor volwassenen met reeds bestaande aandoeningen.
Ook vanaf zes maanden na de inwerkingtreding van de wet zullen zorgverzekeraars de bestaande dekking niet kunnen annuleren vanwege een reeds bestaande aandoening. Dekking kan alleen worden geannuleerd in geval van fraude, zoals bewust liegen over de gezondheidstoestand. Als de dekking wordt geannuleerd, moet de verzekeringsmaatschappij de kandidaat op de hoogte stellen.
