Kent Holtorf, MD heeft een lange geschiedenis van werken met patiënten met hormonale onevenwichtigheden, waaronder schildklier-, bijnier- en reproductieve hormonen. Hij runt de Holtorf Medical Group in Californië, waar hij zich specialiseert in complexe endocriene stoornissen, waaronder hypothyreoïdie, bijnierinsufficiëntie en insulineresistentie.
Dr. Holtorf heeft met een aantal van zijn patiënten gewerkt – van wie er velen een traag werkende schildklier hebben – die het moeilijk of schijnbaar onmogelijk hebben gevonden om af te vallen.
Wat hij ontdekte, is dat hoewel er veel factoren zijn betrokken bij het onvermogen om af te vallen, bijna alle patiënten met overgewicht en obesitas die hij behandelt, aantoonbare metabole en endocrinologische disfuncties hebben die een belangrijke bijdrage leveren aan de gewichtsproblemen van deze patiënten. In het bijzonder heeft Dr. Holtorf op basis van een deel van het laatste onderzoek de nadruk gelegd op het evalueren van twee belangrijke hormonen – leptine en reverse T3 (rT3) – en het behandelen van geïdentificeerde onregelmatigheden om zijn patiënten te helpen gewicht te verliezen.
Ik ben blij dat ik u dit interview met Dr. Kent Holtorf kan brengen, waarin hij zijn aanpak bespreekt om schildklierpatiënten te helpen om op de lange termijn gewicht te verliezen.
Mary Shomon: U hebt gezegd dat u denkt dat twee belangrijke hormonen – leptine en omgekeerde T3 – een sleutelrol spelen bij het reguleren van gewicht en metabolisme. Kun je ons eerst iets vertellen over leptine en wat het te maken heeft met gewichtsverliesuitdagingen?
Kent Holtorf, MD: Het hormoon leptine is een belangrijke regulator van lichaamsgewicht en metabolisme gebleken. Leptine wordt uitgescheiden door vetcellen en de niveaus van leptine nemen toe met de accumulatie van vet. De verhoogde leptinesecretie die optreedt bij een verhoogd gewicht, wordt normaal gesproken teruggevoerd naar de hypothalamus als een signaal dat er voldoende energie (vet) voorraden zijn.
Dit stimuleert het lichaam om vet te verbranden in plaats van door te gaan met het opslaan van overtollig vet, en stimuleert het schildklierafgevende hormoon (TRH) om het schildklierstimulerend hormoon (TSH) en de schildklierproductie te verhogen.
Studies tonen echter aan dat de meerderheid van de personen met overgewicht die problemen hebben met afvallen, variërende graden van leptine-resistentie hebben, waarbij leptine een verminderd vermogen heeft om de hypothalamus te beïnvloeden en het metabolisme te reguleren. Deze leptineresistentie zorgt ervoor dat de hypothalamus hongersnood detecteert, dus meerdere mechanismen worden geactiveerd om de vetopslag te vergroten, terwijl het lichaam de waargenomen hongerstaat probeert om te keren.
De mechanismen die worden geactiveerd omvatten een verminderde TSH-uitscheiding, een onderdrukte T4- tot T3-omzetting, een toename van omgekeerde T3, een toename van de eetlust, een toename van de insulineresistentie en een remming van de lipolyse (vetafbraak).
Deze mechanismen kunnen gedeeltelijk te wijten zijn aan een neerwaartse regulatie van leptinereceptoren die optreedt bij een verlengde toename van leptine.
Het resultaat? Als u een langere tijd te zwaar bent, wordt het steeds moeilijker om af te vallen. Mary Shomon:
U hebt gezegd dat u denkt dat leptine-spiegels boven de 10 behandeling kunnen rechtvaardigen. Kun je wat meer uitleggen over leptine-niveaus?
Kent Holtorf, MD:
De meeste personen met ondergewicht of normaal gewicht zullen leptinespiegels onder de 10 hebben, hoewel de meeste grote laboratoria een referentiewaarde van 1 tot 9,5 voor mannen en 4 tot 25 voor vrouwen zullen gebruiken. (Houd er rekening mee dat dit bereik 95% van de zogenaamde normale mensen omvat en ook veel mensen met overgewicht bevat.) Bijna alle patiënten met een gezond gewicht hebben een leptine minder dan 10. Mary Shomon:
Hoe behandel je leptine-resistentie in je praktijk? Kent Holtorf, MD:
De behandeling kan gericht zijn op de behandeling van de verhoogde leptine-leptine-resistentie. Een verhoogde leptine geeft echter ook aan dat de TSH een onbetrouwbare marker is voor weefsel-schildklierniveaus, omdat de TSH vaak wordt onderdrukt, samen met een aanzienlijk verminderde T4-naar-T3-conversie. Kort gezegd: als uw leptine verhoogd is, heeft u de schildklierspiegel van weefsel verlaagd. Bovendien zijn bijna alle diabetici leptineresistent, waarvan is aangetoond dat ze de T4-naar-T3-omzetting bij diabetici verminderen met wel 50% zonder een toename van TSH, waardoor het voor type II-diabetici erg moeilijk wordt om af te vallen.
Omdat er een slechte T4-naar-T3-conversie is, is getimede T3 de optimale behandeling – hoewel T4 / T3-combinatiemedicatie zoals natuurlijke gedroogde schildklier (NDT) kan worden gebruikt.
We controleren de ruststofwisselingssnelheid (RMR) bij onze patiënten en het is interessant dat mensen met verhoogde leptine-niveaus die indicatief zijn voor leptine-resistentie, RMR’s hebben die consistent onder normaal zijn. Deze patiënten verbranden vaak dagelijks 500 tot 600 calorieën
minder dan iemand met dezelfde lichaamsgewicht. Om een redelijke kans te hebben om af te vallen, kunnen deze patiënten ofwel proberen om hun calorieën te verminderen met 500 tot 600 calorieën per dag (alleen om te voorkomen dat ze zwaarder worden), een uur of twee per dag trainen (alleen maar om niet te krijgen gewicht) of normaliseer de schildklier en het metabolisme.
Mensen zijn een zeer succesvolle soort omdat we energie (vet) heel goed kunnen opslaan. Er zijn veel mechanismen om aan te komen en leptine-resistentie is er slechts een van, daarom gebruiken we een multisysteembenadering; er is geen magische kogel, hoewel elke behandeling een dramatisch effect kan hebben op een bepaalde patiënt.
Naast het optimaliseren van de schildklier (onthoud dat het niet passend is om het schildklierhormoon te laten afvallen, maar dat is niet wat we doen, hier corrigeren we een tekort), Symlin (pramlintide) en / of Byetta (exenatide) kunnen zeer effectief voor velen. Human Chorionic Gonadrotropin (HCG) is een andere potentiële optie die voor sommigen werkt. Hoewel ik heb geconstateerd dat het antidepressivum Wellbutin (bupropion) niet goed werkt voor gewichtsverlies, heeft een combinatie van Wellbutrin en een lage dosis naltrexon (LDN) enkele verrassend goede resultaten. Topamax (topiramaat) is voor sommigen een optie, maar wordt niet altijd goed verdragen. Standaard eetlustremmers, die het metabolisme stimuleren, kunnen worden gebruikt, vooral als de RMR laag is.
Mary Shomon:
Symlin en Byetta vereisen doorgaans meerdere injecties per dag, wat sommige mensen kan ontmoedigen om ze te nemen. De medicijnen kunnen voor sommige patiënten lastige bijwerkingen hebben, zoals misselijkheid, braken en vermoeidheid. Hoeveel van uw patiënten hebben deze medicijnen te moeilijk gevonden om te blijven nemen? Heeft u tips die patiënten hebben geholpen met deze medicijnen?Kent Holtorf, MD:
Een aantal keren per dag een subcutane injectie maken kan problematisch zijn, maar wanneer patiënten geweldige resultaten boeken, is dit voor de meesten de moeite waard. Een paar trucjes: Ten eerste zijn sommige mensen bang dat de medicijnen moeten worden gekoeld, maar dat is meestal niet nodig, omdat deze medicijnen bij normale temperaturen overdag zeer stabiel zijn. Het is dus geen probleem om het in uw handtas of in de bureaula te bewaren.De grootste bijwerking is misselijkheid, wat voorkomt bij ongeveer 25% van de patiënten. Meestal is het mild en neemt het af bij langdurig gebruik, maar een paar patiënten zullen het niet kunnen verdragen. Voor Byetta, raad ik aan te beginnen met een injectie van 5 mcg vóór de maaltijd. Sommige patiënten beginnen de eerste paar dagen met een half shot (alleen de plunjer half indrukken). De misselijkheid bij sommige mensen kan te wijten zijn aan een verhoogde productie van maagzuur, dus Zantac (ranitidine) of een protonpompremmer – zoals Prilosec (omeprazol), Prevacid (lansoprazol) of Nexium (esomeprazol) bijvoorbeeld – kunnen wees behulpzaam. Er is één keer per week een opname gemaakt in het goedkeuringsproces van de FDA, waarvan is aangetoond dat het minder bijwerkingen heeft en het toegenomen gebruiksgemak.
Mary Shomon:
U hebt gezegd dat u voor sommige patiënten drie keer per dag maximaal 10 mcg injectie Byetta bij de maaltijd inneemt. Wat is het optimale behandelingsniveau voor Symlin?Kent Holtorf, MD:
Misselijkheid is minder vaak een bijwerking van Symlin, in vergelijking met Byetta, dus het is beter voor sommige patiënten. Voor Symlin is de optimale dosis driemaal daags 120 mcg. Zowel Byetta als Symlin hebben zeer lage risico’s op hypoglykemie, tenzij u insuline of een sulfonylureummedicijn voor diabetes gebruikt.Mary Shomon:
Je hebt ook het gevoel dat de omgekeerde T3 een probleem is. Kun je ons iets vertellen over reverse T3?Kent Holtorf, MD:
T4 kan worden omgezet in T3, het actieve hormoon dat een metabool effect heeft, of om T3 om te keren, wat de inactieve vorm van T3 is, en blokkeert eigenlijk de effecten van T3. Artsen – inclusief endocrinologen – leren dat omgekeerde T3 slechts een inactieve metaboliet is, maar studies tonen aan dat het krachtige antithyroid-effecten heeft. In feite is aangetoond dat het een krachtiger remmer van het schildkliereffect is dan PTU, een medicijn dat wordt gebruikt voor hyperthyreoïdie. Reverse T3 correleert omgekeerd met intracellulaire T3-niveaus, dus het is ook een marker voor weefsel-hypothyreoïdie, met hogere niveaus (of lagere vrije T3 / RT3-verhouding), wat wijst op een significant tekort.Mary Shomon:
Waarom voel je dat omgekeerde T3 een rol speelt bij het moeilijk maken voor sommige schildklierpatiënten om af te vallen?Kent Holtorf, MD:
De omgekeerde T3 wordt geproduceerd in tijden van stress of verhongering om het metabolisme te verminderen, en met chronische stress of op dieet zijn, kan RT3 verhoogd blijven en de schildklieractiviteit en het metabolisme van het weefsel onderdrukken. Mensen met een chronisch dieet – of diegenen die aanzienlijke hoeveelheden gewicht verliezen – zullen een lager metabolisme hebben dan een persoon met hetzelfde gewicht en dezelfde spiermassa die in het verleden niet aanzienlijk gewicht had verloren of drastisch op dieet was. Dit werd aangetoond in een studie van Leibel gepubliceerd in het tijdschriftMetabolism, getiteld "Verminderde energiebehoefte bij patiënten met verminderde obesitas." Deze studie vergeleek de basale metabolische snelheid bij personen die aanzienlijk gewicht hadden verloren aan degenen met hetzelfde gewicht die niet aanzienlijk gewicht verloren in het verleden. De auteurs ontdekten dat degenen die in het verleden een dieet hadden gevolgd en gewicht verloren, gemiddeld een 25% lager metabolisme hadden dan de controlepatiënten die geen aanzienlijk gewicht verloren hadden.Al die trainers en gezondheidsgoeroes die nooit een gewichtsprobleem hebben gehad en die zeggen dat je moet doen wat ze doen, beseffen niet wat een nadeel is voor mensen die een probleem hebben met het gewicht op de lange termijn. Natuurlijk zouden zelfs deze trainers zelfs niet in staat zijn om hun gewicht te behouden met een metabolisme dat 20 tot 40% onder normaal is.
We testen de ruststofwisseling bij onze schildklierpatiënten en vinden dat deze omgekeerd evenredig correleert met de omgekeerde T3. Hoe hoger het omgekeerde T3, hoe lager het metabolisme, met veel van dergelijke individuen met een metabolisme dat 20 tot 40% lager is dan verwacht voor hun body mass index (BMI). Niemand gelooft hoe weinig ze eten, en ze voelen zich als mislukkelingen – ondanks alles goed te doen. Totdat hun metabolische abnormaliteiten zijn aangepakt, zullen voeding en lichaamsbeweging zeker niet slagen op de lange termijn.
Mary Shomon:
Op welk moment beschouwt u reverse T3 als te hoog en moet u worden behandeld?Kent Holtorf, MD:
Zoals al het andere in de geneeskunde is het een continuüm, maar gezonde personen zijn meestal minder dan 250 pg / ml en zouden een vrije T3 / reverse T3-ratio van meer dan 1,8 moeten hebben als de vrije T3 in ng / dl of 0,018 is als de vrije T3 in pg / ml is.Mary Shomon:
Hoe behandel je gewoonlijk verhoogde reverse T3-niveaus?Kent Holtorf, MD:
Hoe hoger de omgekeerde T3, des te effectievere T4-voorbereidingen zijn er alleen. T4 / T3-combinaties zijn significant beter dan alleen T4-preparaten, zoals Levoxyl en Synthroid, maar voor de hogere niveaus is recht getimed vrijgegeven T3 optimaal.Mary Shomon:
Welke voedings- en leefstijlveranderingen beveel je aan samen met deze medische aanpak?Kent Holtorf, MD:
De meeste patiënten die binnenkomen, hebben een groot aantal diëten en veranderingen in levensstijl doorgemaakt en over het algemeen zijn ze erg goed op dat gebied. Koolhydraatarme diëten zullen de schildklierfunctie onderdrukken en omgekeerde T3 meer verhogen dan vergelijkbare calorie-verminderingen met voldoende koolhydraten, dus terwijl een koolhydraatarm dieet kan leiden tot het aanvankelijke gewichtsverlies, zijn patiënten vatbaar voor gewichtstoename, tenzij het omgekeerde T3-probleem wordt aangepakt.Mary Shomon:
Kunt u ons een idee geven van de resultaten van uw gewichtsverlies bij schildklierpatiënten die, na het testen, leptine-resistentie laten zien en een hoge reverse T3 hebben en uw behandelingen starten voor deze aandoeningen?Kent Holtorf, MD:
We proberen zoveel mogelijk disfuncties en suboptimale metabolische omstandigheden te onderzoeken en te behandelen. We hebben succes gehad met een groot aantal individuen, van diegenen die een paar kilo moeten verliezen aan diegenen die meer dan honderd of meer pond te zwaar zijn. Het meest bevredigend zijn de mensen die 50 tot 100 pond of meer verliezen. Het verandert hun leven totaal.We zien ook meer patiënten die na de maagomleiding binnenkomen – degenen die ofwel niet afvallen of veel of volledig hun gewicht hebben teruggewonnen. De meeste hebben een laag schildkliergehalte in de weefsels en een significante leptine-resistentie. Ze kunnen ook een tekort aan groeihormoon hebben.
We hadden één persoon die 800 calorieën per dag at na een gastric bypass en ze was nog steeds aan het groeien. Niemand geloofde dat dat alles was wat ze aan het eten was totdat ze haar in het ziekenhuis stopten en haar voedselinname controleerden. Ze stonden erop dat haar schildklier in orde was, omdat ze een normale TSH, T4 en T3 had. Toen we haar omgekeerde T3 controleerden, echter, en het was meer dan 800 en haar leptine was 75. We controleerden haar metabolische snelheid en het was 45% onder normaal. Alleen op dieet zijn, zou natuurlijk nooit met zo’n patiënt werken.
Ook kunnen toxines zoals bifenyl-A de schildklierreceptoren overal in het lichaam blokkeren, met uitzondering van de hypofyse, die verschillende receptoren heeft. Dus vanwege de alomtegenwoordige aard van deze toxines, geloof ik dat iedereen een relatief tekort aan schildklieractiviteit heeft dat niet wordt gedetecteerd door de TSH. Mensen verwijten voedselinname en gebrek aan lichaamsbeweging voor het obesitasprobleem in dit land, maar ik denk dat een groot probleem de schildklieronderbrekende toxines en stress zijn.
Daarnaast wordt aangetoond dat het volgen van het dieet niet alleen de T4-naar-T3-conversie vermindert en omgekeerde T3 verhoogt, maar het is ook aangetoond dat het het aantal perifere schildklierreceptoren vermindert, maar nogmaals, niet in de hypofyse, dus dezelfde hoeveelheid van de schildklier heeft minder effect, maar de TSH is ongewijzigd. Dit illustreert het belang van klinische en doelweefselbeoordeling bij de bepaling van de totale schildklieractiviteit bij een individu. Ook hebben vrouwen minder schildklierreceptoren dan mannen, waardoor ze gevoeliger zijn voor kleine verlagingen van de serumspiegels van schildklierhormonen.
Mary Shomon:
Controleer je ook nuchtere glucose- en insulinespiegels en / of doe je glucosetolerantietests bij je patiënten met overgewicht die moeite hebben met afvallen?Kent Holtorf, MD:
We vasten glucose en nuchtere insuline, evenals Hemaglobin A1C (HA1C) -tests, om te zoeken naar relatieve insulineresistentie, niet alleen naar de gebruikelijke "normalen". Een ander belangrijk laboratorium om te krijgen is geslachtshormoon bindend globuline (SHBG). Het wordt gestimuleerd in de lever als reactie op schildklierhormoon en oestrogeen, dus het kan een nuttige marker zijn voor het schildklierniveau.In een vrouw in de pre-menopauze moet het niveau boven de 70 liggen. Zo niet, dan is dit een goede indicatie dat de schildklier laag is. Dit geldt met name als de vrouw orale schildklier vervangt, omdat – vanwege het first-pass metabolisme – haar lever een veel hoger schildklierniveau zal hebben dan de rest van de weefsels. Dus als SHBG laag is, is de rest van het lichaam een lage schildklier.
(Opmerking: deze test is niet zinvol als een vrouw orale oestrogenen vervangt, omdat dat SHBG kunstmatig zal verhogen vanwege het hoge oestrogeengehalte in de lever. De test is echter correct voor vrouwen die transdermale oestrogeenpreparaten gebruiken.)
Diabetes en polycystisch ovariumsyndroom (PCOS) onderdrukken ook SHBG, vanwege de onderdrukte intracellulaire T3-niveaus die in deze omstandigheden worden waargenomen. Als u uw SHBG controleert voordat u de schildklier vervangt en u ziet weinig verandering met de behandeling, is het een indicatie dat u schildklierresistentie heeft. U wilt ook het volgende controleren:
insulineachtige groeifactor 1 (IGF-1)
- insulineachtige groeifactorbindingseiwit 3 (IGFBP3)
- dehydroepiandrosteron (DHEA)
- testosteron
- luteïniserend hormoon (LH)
- follikelstimulerend hormoon ( FSH)
- urinair jodium
- cortisol
- adrenocorticotroop hormoon (ACTH)
- C-reactief proteïne (CRP) – ontsteking vermindert TSH en verhoogt rT3
- homocysteïne – een marker voor lage schildklier- en lage B-vitamines
- lipiden – hoog cholesterolgehalte is een marker voor lage schildklier en hoge triglyceriden zijn een marker voor insulineresistentie
- ijzer en ferritine – ferritine is nodig om de schildklier te activeren, dus veel symptomen die mensen aan anemie met laag ferritine toeschrijven, is eigenlijk te wijten aan een lage schildklieractivatie
- vitamine D – zou groter moeten zijn dan 80
- schildklierperoxidase-antilichamen (TPO) en antithyroglobuline-antilichamen – een interessante studie deed schildklierbiopsieën bij vermoeide mensen en vond dat, ondanks dat er geen bewijs van TPO of antithyroglobuline-antilichamen was, de meeste schildklierontsteking hadden en reageerden symptomatisch op schildkliervervanging, zelfs door de schildklierniveaus waren in het normale bereik
- serotonineniveau – er is vaak een laag of laag normaal serotoninegehalte w et lage schildklier omdat de productie van serotonine onderdrukt wordt met een lage schildklier en antidepressiva zullen vaak niet werken als T3-niveaus suboptimaal zijn
- Depressieve patiënten zullen over het algemeen een laag-normale TSH en een hoge normale T4 hebben, een hoge of hoge-normale reverse T3 en een lage -normale T3. Veel artsen zullen de TSH en T4 controleren en veronderstellen dat de patiënt een hoog-normale schildklier is (op basis van de lage TSH en high-end T4), maar ze hebben zelfs een zeer laag cellulair T3-niveau (zoals blijkt uit hun lage T3 / rT3-verhoudingen) . Deze patiënten reageren vaak erg goed op T3-suppletie. Het geven van natuurlijke serotonine op recept, hetzij oraal of door injectie, kan ook zeer effectief zijn bij therapieresistente patiënten (patiënten die niet reageerden of slecht reageerden op medicijnen) zonder de gebruikelijke bijwerkingen van antidepressiva.
Mary Shomon:
Als iemand een verhoogde bloedsuikerspiegel heeft die wijst op insulineresistentie – maar niet op volledige diabetes – plaats je ze preventief op Glucophage (metformine)?Kent Holtorf, MD:
Ja, het heeft geen zin om te wachten tot iemand diabetes heeft om metformine of andere interventies te gebruiken. We gebruiken ook supplementen, onze favoriet is GlucoSX. Terwijl metformine de steunpilaar was voor insulineresistentie, hebben we over het algemeen metformine overgeslagen en zijn we meteen doorgegaan naar Byetta en Symlin, vanwege het veel grotere potentieel voor gewichtsverlies.Mary Shomon:
Veel schildklierpatiënten hebben me gevraagd naar de HCG-behandelingen (humaan choriongonadotrofine) voor gewichtsverlies, inclusief voorschriftinjecties en sublinguelen, en vrij verkrijgbare homeopathische sublinguale vormen van HCG. Ik heb persoonlijk een aantal vrouwen ontmoet die hypothyreoïden waren, meer dan 200 lbs wogen, en HCG-behandelingen kregen en 25 of meer ponden verloren tijdens een 40-daagse kuur met HCG-behandeling. Ik weet dat steeds meer artsen het gaan gebruiken. Wat vindt u hiervan als behandeloptie voor gewichtsverlies?We hebben HCG effectief gevonden voor veel vrouwen. We hebben gevonden dat HCG-injecties op recept veel effectiever zijn dan sublinguale HCG- of HCG-crèmes. Ook omdat u een veel hogere dosis sublinguaal en transdermaal moet geven – vanwege de verminderde absorptie – is het veel minder duur om het als een kleine subcutane injectie te doen.
Kent Holtorf, MD is oprichter van de Holtorf Medical Group in Californië.
