De U.S. Preventive Services Task Force, de belangrijkste autoriteit van de natie op het gebied van klinische preventieve diensten, heeft zijn eerdere conclusie over hormoonvervangingstherapie bij de menopauze voor de preventie van chronische ziekten herbevestigd. Wederom heeft de Task Force deze strategie een lettercijfer van "D" gegeven, waaruit een aanbeveling tegen haar blijkt op basis van het beschikbare bewijsmateriaal.
Gebruikmakend van zijn zeer specifieke en hoge normen van bewijs en het aanpakken van de vraag of hormoonvervanging (HR) al dan niet "in het algemeen" kan worden aanbevolen aan alle vrouwen in de menopauze voor de preventie van hartziekten, kanker, diabetes, dementie, osteoporose en het risico van voortijdige sterfte in verband met een van deze, de Task Force heeft zeker gelijk. Het antwoord op die vraag in het beschikbare bewijsmateriaal is: nee. Er zijn veel potentiële voordelen van hormoonvervanging, maar ook veel potentiële schade, en over het algemeen wijzen gegevens van de grootste en beste gerandomiseerde studies weg van het netto voordeel.
Maar hoewel het antwoord van de Task Force vrij onaantastbaar is, is hun vraag een andere kwestie. Is er een conclusie bereikt over hormoonvervanging bij de menopauze in het algemeen, voor alle vrouwen in het algemeen, betrouwbaar vertaald in goed advies voor een bepaalde vrouw? Naar mijn mening is dat niet het geval. En hoewel de conclusie van de Task Force logisch voortvloeit uit het bewijs dat aan hun hoge normen voldoet, kunnen de grenzen van dat bewijsmateriaal ook worden betwist.
Veel belangrijke overwegingen zijn nog niet bestudeerd, te weinig bestudeerd of over het hoofd gezien in de zee van gegevens.
Vier valkuilen
Met alle respect voor de Task Force en hun conclusie, deel ik de mening van collega’s dat er potentieel gevaar bestaat in een summier oordeel tegen hormoonvervanging. Concreet denk ik dat de aanbevelingen van de Task Force onderhevig zijn aan vier valkuilen:
1) Lumping versus splitsen
Wanneer gegevens over een populatie worden geïnterpreteerd, zijn er onoverkomelijke gevaren in twee tegengestelde richtingen: kloppen en splitsen. Lumping is wanneer de zeer diverse leden van een grote groep allemaal hetzelfde worden behandeld. Splitsen is wanneer rekening wordt gehouden met het belang van variatie binnen de groep, meestal door middel van subgroepanalyse.
Omdat het de taak van de Task Force is om een aanbeveling uit te vaardigen die betrekking heeft op de bevolking in het algemeen, of een groot deel daarvan, zijn ze vatbaar voor de verplichtingen van het kloppen.
Welke aansprakelijkheden? Welnu, hun conclusie over hormoonvervanging is grotendeels gebaseerd op de grootste gerandomiseerde studie over dat onderwerp, het Women’s Health Initiative. Maar die rechtszaak schreef zowel oudere als jongere vrouwen in; vrouwen die HR direct na de menopauze begonnen, en degenen die het een decennium later begonnen; vrouwen die een hysterectomie hadden ondergaan en daardoor oestrogeen alleen konden innemen; en vrouwen met een intacte baarmoeder die oestrogeen en progesteron moesten combineren.
Hebben al deze verschillende vrouwen dezelfde resultaten van HR? Verre van dat. Collega’s en ik publiceerden in 2013 een analyse in het American Journal of Public Health, gebaseerd op gegevens van het Women’s Health Initiative, maar richtten zich op de langetermijnresultaten bij vrouwen die een hysterectomie hadden ondergaan en die alleen oestrogeen gebruikten.
Toen deze vrouwen rond of voor de leeftijd van 50, met een aanvang van de oestrogeentherapie, de mediane tijd van aanvang van de menopauze begonnen, ondervonden zij een zeer significante afname van sterfterisico door alle oorzaken. Onze interpretatie was dat voor deze groep vrouwen, die in de tientallen miljoenen in de Verenigde Staten telden, het niet gebruiken van oestrogeensubstitutie elk decennium tienduizenden vroegtijdige sterfgevallen veroorzaakte. Dat zijn dus de gevaren van het klonteren.
2) Van baby- en badwater
Een nauw verwante valkuil is het niet onderscheiden van baby- en badwater op weg naar een samenvattend oordeel. De gegevens uit de eigenlijke onderzoeken waarop de aanbeveling van de Task Force is gebaseerd, benadrukken het belang van leeftijd op het moment van vervanging van hormonen, timing ten opzichte van het begin van de menopauze en of oestrogeen en progesteron al dan niet moeten worden gecombineerd.
Hoewel een aanbeveling aan alle vrouwen om HR te gebruiken er niet in zou slagen het badwater weg te laten lopen, slaagt een generieke aanbeveling er niet in om de baby te redden.
3) Newtons derde wet
De beroemde derde bewegingswet is: voor elke actie, een gelijke en tegenovergestelde reactie. In de afgelopen eeuw zijn we van heersende terughoudendheid over hormoonvervanging afgeweken, tot wijdverspreid enthousiasme op basis van observationele onderzoeken, terug naar heersende terughoudendheid op basis van gerandomiseerde onderzoeken. Hoewel elke dergelijke slingering van de slinger wordt geïnformeerd door actuele informatie en gegevens, is deze ook ten dele een reactie op de eerdere zwaai in de tegenovergestelde richting. Wetenschappelijke opinie is misschien niet zo volledig vatbaar voor deze eenvoudige bewegingswet als een blok van wrakstukken, maar mijn perspectief is dat het ook niet helemaal immuun is voor het.
4) Bewijs ontbreekt versus bewijs van afwezigheid
De hoge standaarden voor onderzoek die door de Task Force worden overwogen, garanderen dat het bewijsmateriaal dat zij gebruiken goed zal zijn. Maar welke garanties worden gegeven over het ontbreken van bewijsmateriaal dat cruciaal is voor een goed geïnformeerde beslissing? Niemand, echt waar. Zeker, de Task Force moet beslissen of het beschikbare bewijsmateriaal voldoende is om een duidelijke conclusie te ondersteunen, en ze hebben zelfs brievencijfers om aan te geven wanneer dat niet het geval is. Maar toch, samenvoegt het proces van bewijsvoering gemakkelijk afwezigheid van bewijsmateriaal voor bewijsmateriaal van afwezigheid.
Wat dat betekent in deze specifieke context is dat vrijwel alle gerandomiseerde onderzoeksgegevens die zogenaamd "hormoonvervanging" zijn in het algemeen, in feite beperkt is tot één specifieke, notoir slechte versie van hormoonvervanging: het gebruik van Premarin (een vorm van oestrogeen van paarden, niet van mensen), en Provera (medroxyprogesteronacetaat, een synthetisch en sterk potentie-progesteron). De combinatie hiervan staat bekend als "Prem / Pro." Weet wat we weten over deze specifieke hormonen ons volledig over alle anderen? Nee, dat is het niet – dat is waar het bewijs simpelweg afwezig is. De Task Force heeft dat "afwezige bewijs" behandeld alsof we er zeker van kunnen zijn dat het past in de opvatting dat er betrouwbaar bewijs is van afwezige voordelen van hormoonvervanging, zelfs als er betere preparaten worden gebruikt. Het simpele feit is dat we het niet echt weten.
Bepalen wat goed is voor jou
Zoals de bovenstaande valkuilen, lijkt het erop dat de aanbeveling van de Task Force geen aandacht schenkt aan drie essentiële prioriteiten – prioriteiten die je eigen, persoonlijke besluitvorming kunnen beïnvloeden:
1) Precies wat?
Deskundigen zijn het er overwegend mee eens dat hormoonpreparaten qua effect sterk verschillen. Gerandomiseerde onderzoeksgegevens zijn eenvoudigweg niet beschikbaar voor de meeste voorbereidingen die deskundigen doorgaans aanbevelen. Hoewel we niet zeker kunnen weten dat alternatieve preparaten een beslissende verlaging van het risico op chronische ziekten opleveren wanneer Prem / Pro dat niet doet, kunnen de proeven van Prem / Pro dit voordeel evenmin uitsluiten. Zelfs in de beschikbare gegevens zijn de effecten van oestrogeen plus progesteron, versus alleen oestrogeen, duidelijk verschillend.
2) Precies wanneer?
De effecten van hormoonvervanging verschillen duidelijk met de timing. Gebruik door jongere vrouwen, in de buurt van de menopauze, geeft veel meer voordeel en minder risico dan later gebruik. De grote gerandomiseerde studies hadden de neiging meer laat gebruik te impliceren, terwijl de gegevens van deze groepen samen werden verzameld.
3) Precies wie?
Vrouwen die een hysterectomie hebben ondergaan, kunnen oestrogeen zonder progesteron gebruiken. Hoe eerder de menopauze begint, hoe groter het schijnbare potentiële voordeel van hormoonvervanging. Het netto-effect op het persoonlijk risico varieert waarschijnlijk met uw familiegeschiedenis en risicoprofiel. Hoewel de Task Force verplicht is om populatieniveau begeleiding te geven, is dit problematisch wanneer de beste benadering van preventie sterk gepersonaliseerd is. Dat is precies de conclusie van de toonaangevende organisaties die zich bezighouden met de gezondheid van vrouwen en de specifieke kwestie van risico’s in verband met de menopauze.
Tenslotte wordt HR vaak gebruikt om symptomen te behandelen, in plaats van het risico op chronische ziekten te verminderen. De opvallende aanbeveling tegen het gebruik van HR voor de persoon kan onbedoeld, en ten onrechte, zowel vrouwen als hun artsen uit het gebruik ervan voor de ander vertellen. Hoewel HR het risico op chronische ziekten voor vrouwen in het algemeen niet betrouwbaar vermindert, neemt het ook niet veel toe; het gaat gewoon om een "wasbeurt". Sommige risico’s gaan omhoog, andere gaan naar beneden. Kortdurend gebruik van HR om menopauzeklachten te verlichten blijft een haalbare, redelijke en over het algemeen laag-risico optie.
De conclusie van dit alles is dat hoewel de Task Force een betrouwbaar, op bewijs gebaseerd antwoord op een gegeven vraag over vrouwen in het algemeen genereerde, die vraag misschien niet de juiste is voor een vrouw in het bijzonder. Vertrouwen op leefstijlpraktijken om het risico op chronische ziekten te verminderen, wordt voor iedereen aanbevolen, maar HR kan voor sommigen worden aanbevolen. De beste manier om een persoonlijk antwoord te optimaliseren, is door uw arts te vragen wat niet logisch is voor de bevolking, maar voor u.
