als u hiv-therapie gebruikt en uw medicijnen neemt zoals voorgeschreven, zou u denken dat uw het risico om het virus aan anderen door te geven zou laag zijn, toch?
In de meeste gevallen zou u gelijk hebben, maar er zijn gevallen dat personen met een niet-waarneembare virale last in hun bloed plotseling detecteerbaar virus in hun sperma of vaginale afscheiding hebben. Dit is een fenomeen dat bekend staat als virale shedding.
Hoewel we meestal verwijzen naar verlies als het gebeurt in de mannelijke of vrouwelijke geslachtsorganen (genitale afscheiding), kan het ook in de mond voorkomen (orale verlies).
Een toename van de virale activiteit, met name in sperma of vaginale afscheiding, vertaalt zich in een groter potentieel voor overdracht van HIV aan een niet-geïnfecteerde partner.
Hoe genitale tractusverschuivingen optreden
In wetenschappelijke termen verwijst het woord ‘shedding’ naar het proces waarbij een virus wordt vrijgegeven of wordt gestort uit de gastheercel die het heeft geïnfecteerd. Twee van de manieren waarop dit kan gebeuren zijn door processen die bekend staan als ontluikende en apoptose:
- Ontluikende verwijst naar een fase in de HIV-levenscyclus waarin het virus membraan vangt uit een cel die het heeft geïnfecteerd om zijn eigen buitenste omhulsel te maken. Het kan dan uit de gastheer ontsnappen als een vrij circulerend virus.
- Apoptose, ook bekend als cel zelfmoord, is het proces waarbij een cel zichzelf doodt wanneer deze onder stress wordt geplaatst. Tijdens een typische infectie zal apoptose een binnenvallend virus samen met de gastheercel zelf vernietigen. Met HIV zal het virus echter een cel in apoptose dwingen om zijn nageslacht in de bloedsomloop te brengen.
Wat geen van deze dingen verklaart, is waarom hiv-uitscheiding kan optreden in het genitaal kanaal, maar niet in bloed, waar het anders volledig onwaarneembaar zou kunnen zijn.
Er zijn nu aanwijzingen dat twee factoren hiertoe kunnen bijdragen: de variabiliteit van HIV in de cellen van ons lichaam en de variabiliteit van de hiv-geneesmiddelconcentraties in de weefsels van ons lichaam.
Verlies van genitaliën en hiv-variabiliteit
Een van de eerste onthullingen vond plaats in 2000 toen werd ontdekt dat de hiv-soort kan variëren van het ene lichaamsdeel tot het andere. Volgens onderzoek van de al lang bestaande Multicenter AIDS Cohort Study (MACS), bleken sommige HIV-patiënten één genetische variatie van het virus in hun bloed en een andere in hun sperma te hebben.
In de studie werd verder gekeken naar de patronen van uitscheiding onder onderzoeksdeelnemers. In sommige gevallen was afstoten een continu proces dat zowel in het bloed als in het sperma plaatsvond. In andere was het intermitterend en vond het voornamelijk plaats in het genitaal kanaal. Bij anderen was er helemaal geen sprake van uitschieten.
Wat deze bevindingen suggereerden, was dat:
- De variabiliteit van het HIV-virus zich kon vertalen in verschillende reacties op therapie.
- HIV-uitscheiding kan een aandoening zijn waaraan iemand genetisch vatbaar is.
Van die personen die intermitterend verlies ervaren, waren de bevindingen zelfs diepgaand. Van deze mannen merkten de onderzoekers van MACS op dat bacteriële infecties van de prostaatklier nauw waren afgestemd op pieken in virale activiteit in sperma. Ze veronderstelden dat gelokaliseerde ontsteking van de prostaat (het orgaan dat sperma produceert) leiden tot verlies door sluimerende virussen ingebed in de cellen van de prostaatklier en zaadblaasjes te activeren.
Latere studies hebben deze bevindingen grotendeels ondersteund en hebben aangetoond dat vervellen kan optreden als een direct gevolg van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s), naast elkaar voorkomende ziekten en zelfs menstruatie.
Effectiviteit van HIV-geneesmiddelen kan variëren in bloed, weefsels
We testen bloed op HIV niet omdat het de beste maat is voor infectie, maar omdat het de gemakkelijkste toegang biedt in vergelijking met bijvoorbeeld beenmerg- of weefselmonsters. Dat wil niet zeggen dat het geen extreem sterke maatregel is – het is – maar het geeft ons niet noodzakelijk het volledige beeld van hoe effectief antiretrovirale geneesmiddelen de verschillende cellen en weefsels van ons lichaam binnendringen.
We weten bijvoorbeeld al lang dat geneesmiddelen zoals zidovudine (AZT) hersencellen en spinale cellen beter kunnen infiltreren en bij hogere concentraties dan bijna alle andere HIV-medicijnen. Dit is waarom het lang werd gebruikt bij mensen met een AIDS-dementiecomplex als middel om de progressie van de ziekte te vertragen.
Evenzo is er steeds meer bewijs dat het geneesmiddel Truvada, wanneer het wordt gebruikt als een preventietherapie (bekend als PrEP), niet in het vaginale weefsel doordringt, net zoals bij het rectum.
Onderzoek van de Universiteit van North Carolina in Chapel Hill toonde aan dat Truvada-concentratie in rectaal weefsel meer dan 90 procent bescherming kon bieden met slechts twee tot drie PrEP-doses per week. Daarentegen was de concentratie van Truvada in vaginaal weefsel veel lager, waardoor slechts 70 procent bescherming werd geboden, zelfs bij bijna perfecte dagelijkse therapietrouw.
Hetzelfde kan heel goed van toepassing zijn op het mannelijke geslachtsorgaan. Als dat zo is, is het mogelijk dat HIV-therapie het virus elders in het lichaam kan onderdrukken, maar tekortschiet in het genitaal kanaal als er een infectie is.
In dit geval wordt aangenomen dat het immuunsysteem heel goed de trigger kan zijn die vonken bij zowel mannen als vrouwen veroorzaakt.
Hoe uw immuunsysteem het verlies veroorzaakt
De aanwezigheid van een infectie activeert het immuunsysteem. Wanneer dit gebeurt, zal het lichaam reageren door stoffen in het lichaam af te geven, cytokinen genaamd, die dienen om immuuncellen te signaleren en naar de bron van de infectie te leiden. Hoewel sommige van deze cytokines helpen bij de bestrijding van ziekten, hebben andere een tegenstrijdig effect door sluimerend HIV te ‘ontwaken’, verborgen in verschillende cellen en weefsels van het lichaam.
Deze cellulaire toevluchtsgaten staan bekend als latente reservoirs en beschermen effectief hiv tegen de immuunafweer van het lichaam. Het is vaak tijdens een acute ziekte, wanneer het immuunsysteem wordt geactiveerd, dat het virus plotseling weer opduikt. Dit is de reden waarom sommige mensen jaren zonder behandeling kunnen gaan en dan plotseling een ernstige ziekte hebben gepaard met een enorme piek in virale activiteit.
Hetzelfde patroon lijkt te gelden voor de genitale tractus afstoting van HIV. In de aanwezigheid van een infectie, bijvoorbeeld een soa of prostatitis, zal het immuunsysteem een verschillende reeks pro-inflammatoire cytokines (het type geassocieerd met ontsteking) afgeven. Deze plotselinge uitbarsting van gelokaliseerde ontsteking is direct gekoppeld aan een toename van virale shedding.
Wanneer dit gebeurt, zullen defensieve witte bloedcellen (leukocyten) plotseling de infectieplaats overspoelen. Een dergelijke leukocyt, een CD4 T-cel genoemd, is het primaire doelwit van HIV. Omdat deze T-cellen zijn geïnfecteerd tijdens de vroege aanval, stijgen de virale aantallen tot het tijdstip waarop de gelokaliseerde infectie onder controle wordt gebracht.
Het is tijdens deze uitbarsting van virale activiteit dat een persoon die HIV-behandeld is, mogelijk het virus aan anderen kan doorgeven. Terwijl de virale last kan toenemen met slechts één log of zo (bijvoorbeeld van 100 naar 1.000), is het misschien nog steeds genoeg om infectie te vergemakkelijken.
HIV-verlies tijdens de menstruatie
Genitale uitscheiding van HIV kan optreden als gevolg van menstruatie. Hoewel uitscheiding het transmissierisico van vrouwen op HIV-therapie niet significant kan verhogen, kan het wel voorkomen bij degenen die niet op de hoogte zijn van hun status of niet zijn behandeld.
Een onderzoek van de Oregon Health and Science University (OSHU) onderzocht een groep vrouwen die vatbaar waren voor genitale shedding als gevolg van een naast elkaar bestaande herpes simplex (HSV-2) infectie. (HSV-2, een virus dat 67 procent van de wereldbevolking treft, is ook bekend dat het vaginale afscheiding veroorzaakt bij zowel symptomatische als asymptomatische vrouwen.)
Binnen deze groep vrouwen was HIV-uitscheiding gebruikelijk tijdens de menstruatie met een bijna achtvoudige toename in virale belasting vergeleken met de premenstruele cyclus. Dit gebeurde of een vrouw symptomen van HSV-2 had of niet. Hoewel deze toename mogelijk niet veel vertegenwoordigt bij vrouwen met onderdrukte virale activiteit, werd het als significant beschouwd bij patiënten met hogere virale belastingen.
Volgens de onderzoekers kan het vervreemden van virussen tijdens de menstruatie tot wel 65 procent stijging van het hiv-risico betekenen als een vrouw onbehandeld is. Daarentegen kan HIV-therapie het risico voor een geïnfecteerde mannelijke partner minimaliseren, hoewel niet volledig wissen.
Een goed woord
Sinds de introductie van PrEP hebben we een meetbare daling gezien in het gebruik van condooms. Eén Frans onderzoek toonde inderdaad aan dat hoe consequenter iemand PrEP nam, hoe minder waarschijnlijk het was dat hij of zij condooms zou gebruiken (54 procent minder waarschijnlijk om exact te zijn).
Hoewel de effectiviteit van PrEP ongetwijfeld is, met name bij koppels met een gemengde status en personen met een hoog risico op infectie, mag het niet suggereren dat condooms minder belangrijk zijn dan ooit.
Uiteindelijk is een HIV-infectie het gevolg van meerdere factoren, waaronder, onder andere, het soort seksuele activiteit en de algemene gezondheidstoestand van het niet-geïnfecteerde individu. Zelfs als de virale lading van de geïnfecteerde persoon laag is, kunnen andere factoren bovenop de andere komen om dat risico te vergroten, soms aanzienlijk.
Een niet-gediagnosticeerde STI gepaard met bacteriële vaginose gecombineerd met een nominale piek in virale activiteit is soms alles wat nodig is om van een "laagrisico" seksuele activiteit een kans op infectie te maken. Do Neem geen enkele kans als u twijfelt over uw seksuele partner en als u meerdere seksuele partners heeft. Gebruik condooms en andere preventiemiddelen om uzelf en uw partner te beschermen.
