De meest voorkomende kankers van bot in de eerste drie decennia van het leven zijn osteosarcoom, Ewing-sarcoom en chondrosarcoom. Over het algemeen is echter kanker die begint in de botten of primaire botkanker relatief zeldzaam. Deze zeldzaamheid kan uitdagend zijn vanuit het gezichtspunt van de behandeling. Dat wil zeggen, er is minder bekend over de optimale behandeling van botkanker en er zijn minder klinische studies vergeleken met meer voorkomende maligniteiten zoals borstkanker of prostaatkanker.
Zulke uitdagingen terzijde, er is de afgelopen jaren opmerkelijke vooruitgang geboekt op veel gebieden van botkankerbehandeling.
Voorbereiding op behandeling
Behandeling voor botkanker kan worden bepaald na juiste diagnose en enscenering.
Genetische tests
Ter voorbereiding op de behandeling kunnen genetische testen of counseling worden aangeboden, omdat bepaalde genetische veranderingen, zoals een TP53-aberratie, relevant kunnen zijn.
Het TP53-gen heeft de code voor het maken van een eiwit dat tumor-eiwit p53 of p53 wordt genoemd. Dit eiwit werkt als een tumoronderdrukker, wat betekent dat het de celdeling reguleert door ervoor te zorgen dat cellen niet te snel of op een ongecontroleerde manier groeien en delen.
Sommige mutaties in dit gen kunnen de functie ervan verminderen, het equivalent van het nemen van de voet van de remmen van de celdeling, wat de maligniteit kan bevorderen. Mensen met p53-mutaties kunnen ook een verhoogd risico lopen op andere kankers dan botkanker.
Aanvullende raadplegingen
Ook op dit punt kan overleg met andere professionals om toekomstige plannen en andere overwegingen aan te pakken nuttig zijn.
Bijvoorbeeld, hoewel het misschien niet de eerste gedachte van een persoon is in verband met "behandeling van kanker", wordt het behoud van de vruchtbaarheid bij jongeren over het algemeen nu beschouwd als onderdeel van het hele behandelingspakket. Dit kan gepaard gaan met spermabankieren voor jonge mannen die ouder zijn dan de puberteit en met nieuwere technieken om de vruchtbaarheid bij vrouwen te behouden.
Vóór chemotherapie zal uw arts ook de langetermijnrisico’s van de behandeling bespreken, waaronder onvruchtbaarheid, maar ook potentiële schade aan de hartspier en verhoogde percentages van tweede kankers.
Omdat de behandeling van botkanker bijwerkingen en toxiciteiten kan veroorzaken, willen artsen de prestaties van uw belangrijkste organen meten voorafgaand aan de behandeling om een nulmeting te krijgen. Baseline-metingen worden gedaan voor zaken als hartfunctie, nierfunctie en gehoor, aangezien sommige chemotherapieën toxiciteitsprofielen hebben die in deze gebieden tot stoornissen kunnen leiden. Basislijnwaarden worden verkregen door tests zoals een echocardiogram, dat de hartfunctie toont; audiologietesten, die het gehoor meten; en bloedonderzoeken die aantonen hoe goed de sleutelorganen functioneren, inclusief de nieren en het beenmerg.
Naast chemotherapie en chirurgische opties kunnen opties voor klinische proeven ook worden besproken als onderdeel van het proces om de risico’s en voordelen van behandeling te begrijpen. Dit hele proces staat bekend als informed consent.
Osteosarcoom behandelen
Eenvoudigheidshalve worden "botkankers" soms samengevoegd in educatief materiaal dat op patiënten is gericht. Het precieze type botkanker kan echter belangrijker worden bij het overwegen van de behandeling.
Osteosarcoom is de meest voorkomende primaire kwaadaardige bottumor bij kinderen, adolescenten en jonge volwassenen.
Gelokaliseerd osteosarcoom
Gelokaliseerd osteosarcoombeïnvloedt alleen het bot waarin het zich ontwikkelde en de weefsels naast het bot, zoals spieren en pezen. In het geval van gelokaliseerd osteosarcoom is er geen waarneembare verspreiding van de kanker naar andere delen van het lichaam. Bij jongvolwassenen treden de meeste gelokaliseerde osteosarcomen op rond de knie.De huidige standaardbehandeling voor gelokaliseerd osteosarcoom omvat meerdere stappen: ten eerste, behandeling met chemotherapie die de kanker bestrijdt en krimpt (aangeduid als neoadjuvante chemotherapie); dan een operatie om de primaire ziekte te verwijderen; en dan, wat adjuvante chemotherapie wordt genoemd, idealiter in een klinische proef wanneer die beschikbaar is.
Adjuvante chemotherapie wordt zo genoemd omdat het naast de operatie is – ook al lijkt de operatie de kanker te hebben kwijtgescholden, er kunnen microscopisch kleine restanten van de kanker achterblijven. Dat is waar de adjuvante chemotherapie binnenkomt – om alle overblijvende kankercellen te doden.
Chemotherapie
Methotrexaat, doxorubicine en cisplatine (MAP) chemotherapie kunnen worden gebruikt voor eerstelijnsbehandeling.
Standaard MAP-therapie omvat een dosis doxorubicine die mensen in gevaar kan brengen voor langdurige problemen met toxiciteit voor het hart, en daarom kan een middel dat dexrazoxaan wordt genoemd in een bepaalde hoedanigheid worden gebruikt om het hart te helpen beschermen. Een veelvoorkomend regime is twee cycli van 5 weken van neoadjuvante MAP-therapie, die het redden van de ledemaat (ledemaatsherstel) kunnen vergemakkelijken.
Chirurgie
Leembegrenzing is een chirurgische procedure die een kankerachtig bot vervangt en een functioneel ledemaat reconstrueert met behulp van een metalen implantaat, een bottransplantatie van een andere persoon (allograft), of een combinatie van bottransplantaat en metalen implantaat (allo-prothetische composiet).
Wanneer u voor genezing kiest, ongeacht de locatie van de kanker, is een volledige chirurgische verwijdering van alle ziekten het doel. In de armen en benen kunnen operaties waarbij de ledematen worden behouden en reconstructie met een kunstmatig hulpmiddel (endoprothesen) worden uitgevoerd.
In sommige gevallen, wanneer een deel van een ledemaat wordt verwijderd, wordt de resterende ledemaat onder het betreffende deel geroteerd en opnieuw bevestigd (rotationplasty). In andere gevallen wordt weefsel van een donor gebruikt. Een amputatie kan worden uitgevoerd wanneer de ledemaat niet kan worden behouden of in gevallen waarin de uitkomst, in termen van functie, feitelijk waarschijnlijk beter zal zijn met de amputatie dan niet.
Stralingstherapie
Als osteosarcoom optreedt in de schedel, ribben, wervelkolom of op andere plaatsen, is de ingreep complex. Wanneer de ziekte uitermate moeilijk zou zijn om operatief te verwijderen of wanneer de marges van de operatie positief zijn voor kanker, is aangetoond dat bestralingstherapie de uitkomsten verbetert. Hogere totale stralingsdoses of grotere dagelijkse doses (hypofractionering genoemd) kunnen de controle over de kanker verbeteren.
Stereotactische radiochirurgie omvat het gebruik van bestralingstherapie om precies gerichte straling af te leveren in minder behandelingen met een hoge dosis dan traditionele therapie, wat kan helpen gezond weefsel te behouden.
Respons op therapie
De respons of krimp van de tumor (tumornecrose) na neoadjuvante chemotherapie kan in termen van de prognose voorspelbaar zijn.
Er zijn ook verschillende subtypen van hooggradig osteosarcoom geïdentificeerd (bijvoorbeeld osteoblastisch, chondroblastisch en fibroblastisch), maar er lijkt geen enkel verband te bestaan tussen deze verschillende subtypes en de behandeling of prognose die men kan verwachten.
Onlangs heeft de Europese en Amerikaanse osteosarcoomstudie (EURAMOS) -groep een groot onderzoek voltooid dat geen verbeterde resultaten liet zien met een gemodificeerde behandeling op basis van tumornecrose, en daarom werd voortzetting van MAP-adjuvante chemotherapie ongeacht tumornecrose aanbevolen.
Behandeling van gemetastaseerd osteosarcoom
Wanneer de meeste patiënten met osteosarcoom voor de eerste keer worden gediagnosticeerd, is de kanker gelokaliseerd en niet verspreid. Echter, tot 30 procent van de patiënten heeft kanker die zich al heeft verspreid of gemetastaseerd bij de diagnose, en deze verspreiding vindt meestal plaats in de longen.
Bekend als "dubbelzinnige longbeschadigingen", zijn verdachte longvlekken eigenlijk heel gewoon in huidige hoge resolutie scans, volgens Reed en collega’s.
Er zijn richtlijnen die artsen helpen de significantie van dergelijke bevindingen op scans te bepalen: één of meer longvlekken boven of gelijk aan 1 cm of drie of meer longvlekken van meer dan of gelijk aan 0,5 cm moeten worden beschouwd als consistent met een diagnose van gemetastaseerd osteosarcoom , terwijl kleinere laesies onbepaald zijn zonder biopsie en bevestiging.
Patiënten met twijfelachtige longvlekken op beeldvorming of knobbeltjes hebben twee behandelingsopties: wigresectie of observatie tijdens chemotherapie.
De eerste optie, wigresectie, is een vorm van chirurgische behandeling waarbij de verdachte kankercellen in de longen worden verwijderd en een marge van omliggend gezond weefsel wordt verwijderd. Het heeft de voorkeur om bijvoorbeeld een biopsiemonster door een naald te nemen, omdat het zal bevestigen of de longvlekken inderdaad kanker zijn en tegelijkertijd, het is de optimale therapie in het geval van kanker, omdat je het net hebt laten verwijderen .
Het alternatief voor wigresectie is om de longvlekken waar te nemen en te zien hoe ze reageren op chemotherapie. Als ze niet veranderen in grootte na chemotherapie, terwijl de primaire tumor wel krimpt met chemo, dan is de longvlek minder waarschijnlijk een tumor. Voortgezette monitoring na adjuvante chemotherapie is in dit geval echter erg belangrijk. Als de longvlekken daarentegen kleiner worden of mineraliseren (meer wit of ondoorzichtig worden bij beeldvorming) in reactie op de chemotherapie, is dit meer indicatief voor iets dat wordt aanbevolen voor operatieve verwijdering.
De optimale timing voor het verwijderen van gemetastaseerde ziekten, zoals longvlekken, is niet bekend. Reed en collega’s adviseren om door te gaan met chirurgische verwijdering van de longmetastasen na vier cycli MAP chemotherapie (gevolgd door nog twee cycli na de operatie) of aan het einde van de behandeling.
Behandeling van recidiverend osteosarcoom van de long
Soms is het niet altijd duidelijk of een plek op de longen in beeldvormende scans een feitelijke metastase of een andere bevinding is. Recente aanbevelingen van deskundigen stellen dat het nemen van enige tijd om te zorgen dat verdachte plekken inderdaad kanker zijn, niet wordt geacht de kwaliteit en doelen van therapie in gevaar te brengen.
Als de plek of vlekken worden bevestigd als recidiverende kanker, raden experts aan om deel te nemen aan een klinische proef. Ifosfamide en etoposide worden soms gebruikt, maar ze hebben aanzienlijke toxiciteit.
Een recidiverend / refractair botmetastatisch osteosarcoom is zeer uitdagend om te behandelen en de prognose is somber. Klinische proefinschrijving in deze situaties wordt vaak aanbevolen om te streven naar de best mogelijke resultaten.
Behandeling van Ewing-sarcoom
De behandeling voor Ewing-sarcoom is vergelijkbaar met die van osteosarcoom doordat het er meestal op neerkomt om de primaire tumor (via chirurgie en / of bestraling) te verwijderen in combinatie met chemotherapie die is ontworpen om alle resterende microscopische plaatsen voor kanker te doden.
Neoadjuvante chemotherapie kan worden gegeven, gevolgd door bestraling, operatie of beide. Verdere chemotherapie wordt dan gegeven. Betrokken middelen omvatten ifosfamide en etoposide (IE) plus vincristine, doxorubicine en cyclofosfamide (VDC) voor jongere patiënten met gelokaliseerde tumoren. Dit schema met de administratie van VDC-IE is nu de standaard voor zorg in Noord-Amerika.
Behandeling van gemetastaseerd Ewing-sarcoom
Op het moment dat een persoon met het Ewing-sarcoom wordt gediagnosticeerd, heeft ongeveer 25 procent metastatische ziekte in de longen. Reed en collega’s bevelen volledige long-radiotherapie aan na de voltooiing van de chemotherapie; en ze zeggen dat, omdat kleine knobbeltjes vaak verdwijnen met chemotherapie, een biopsie moet worden overwogen voordat de behandeling wordt gestart, indien mogelijk.
Degenen met metastasen die beperkt zijn tot de longen hebben een verwachte totale overlevingskans van vijf jaar van 40 procent, terwijl minder dan 20 procent van de patiënten met bot- en / of beenmergmetastasen langdurig overlevenden zijn.
Klinische proefinschrijving kan een bijzonder aantrekkelijke optie zijn voor patiënten met gemetastaseerd sarcomen. Er zijn nog steeds onderzoeken gaande waarin conventionele chemotherapie wordt gecombineerd met gerichte geneesmiddelen en hopelijk zullen sommige van deze combinaties betere resultaten opleveren dan de momenteel beschikbare therapie.
Behandeling van recidief Ewing-sarcoom
Net als bij recidiverend osteosarcoom is recidiverend Ewing-sarcoom over het algemeen geassocieerd met een zeer slechte prognose. Subsets binnen de algehele groep kunnen echter van groot belang zijn. Reed en collega’s merken bijvoorbeeld op dat hoewel patiënten met een vroege terugval (binnen 2 jaar na de eerste diagnose) minder dan 10 procent kans hebben op overleving op de lange termijn, tot een kwart van degenen met een latere terugval mogelijk in potentie genezen.
Soms, wanneer het recidief niet metastatisch is, kan naast chemotherapie een lokale therapie zoals bestraling of chirurgie worden toegediend. Bij patiënten met gemetastaseerde of recidiverende ziekte met betere langetermijnprognoses, kan stereotactische lichaamsradiotherapie een optie zijn, zoals in sommige gevallen met osteosarcoom het geval is.
Een verschil tussen de behandelingen van recidiverend osteosarcoom versus Ewing-sarcoom is dat chemotherapie in het algemeen wordt aanbevolen voor alle terugkerende Ewing-sarcoma-patiënten, terwijl chirurgische verwijdering van de metastase de enige therapie kan zijn die wordt gebruikt voor sommige patiënten met gemetastaseerd osteosarcoom.
Net als bij osteosarcoom wordt de overweging van inschrijving voor een klinisch onderzoek sterk aanbevolen, zelfs bij de eerste terugval.
Chondrosarcoom behandelen
Een operatie om de kanker op te heffen is vereist voor elke kans op genezing in het geval van chondrosarcoom, en longastasen die kunnen worden verwijderd, worden ook verwijderd.
Er zijn verschillende subtypes van chondrosarcoom. Conventioneel chondrosarcoom reageert echter niet op chemotherapie. Een ander type chondrosarcoom dat mogelijk gevoeliger is voor chemotherapie omvat gededifferentieerd chondrosarcoom.
Chondrocyten zijn de cellen in uw lichaam die kraakbeen maken en chondrosarcomen hebben de neiging om een unieke tumoromgeving te hebben, net zoals kraakbeen enigszins een uniek weefsel is. Er is getheoretiseerd dat de reden dat chemotherapie niet lijkt te werken op chondrosarcoom is dat iets van de kraakbeenachtige tumor de toediening van chemotherapie aan de kwaadaardige cellen voorkomt.Stralingstherapie wordt soms aanbevolen na een operatie waarbij niet alle kanker is weggehaald (positieve marges genoemd). Als iemand met chondrosarcoom metastasen ontwikkelt of de ziekte terugkomt in een gebied dat niet operatief kan worden verwijderd, wordt aangeraden de tumorgenetica te testen en klinische proeven zouden op dat moment de belangrijkste overweging zijn.
