Gerenommeerde onderzoeker Dr. Wilmar Wiersinga, in januari 2014 nummer van het medische tijdschrift Nature Reviews Endocrinology, heeft een interessant overzicht van enkele van de belangrijkste paradigmaverschuivingen in de vervanging van schildklierhormonen voor hypothyreoïdie in de afgelopen jaren. Ik heb enkele van de meest interessante aspecten van het artikel samengevat.
De vier paradigmaverschuivingen
Dr. Wiersinga identificeert vier belangrijke paradigmaverschuivingen.
- Eerste paradigmatische verschuiving: Hypothyreoïdie was onbehandelbaar tot Dr. George Murray in 1891 in Londen ernstige hypothyreoïdie bij een patiënt omdraaide door een injectie van schildklieruittreksel van schapen te geven. Vervolgens begon de schildklierbodem of gefrituurde schapen of tabletten van gedroogd schildklierweefsel als de eerste effectieve therapie voor hypothyreoïdie.
- Tweede paradigmaverschuiving: Van 1960 tot 1988 nam het gebruik van natuurlijke uitgedroogde schildkliergeneesmiddelen langzaam af, naarmate het gebruik van levothyroxine toenam. In 1978 overschreed het aantal levothyroxine-voorschriften de natuurlijke verdroogde recepten. Tegen 1988 nam 84% van alle patiënten levothyroxine in.
- Derde Paradigmaverschuiving: Dr. Wiersinga beschrijft hoe dierexperimenten uit de jaren 90 hebben aangetoond dat euthyreoïdie – het bereiken van normale T4- en T3-niveaus in lichaamsweefsels – na chirurgische verwijdering van de schildklier niet alleen op levothyroxine kon worden bereikt, maar ook vereiste liothyronine (T3). Patiënten en behandelaars hebben gemeld dat patiënten het beter doen met de toevoeging van T3 of met een natuurlijke gedroogde schildklier, maar de meeste onderzoeken en onderzoeken die in deze periode werden uitgevoerd, vonden geen sluitend gegeven dat combinatietherapieën superieur waren. Dr. Wiersinga suggereert dat er genetische predisposities zijn die sommige patiënten ontvankelijker maken voor combinatietherapie – en zegt dat "als verdere studies deze specifieke subgroep van hypothyroïde patiënten kunnen identificeren, een derde paradigmaverschuiving in de behandeling van hypothyreoïdie kan optreden – misschien de voorbode van de gebruik van gepersonaliseerde geneeskunde in deze setting. "
- Vierde paradigmaverschuiving: een onderzoekstudie uit 2012 beschrijft voor de eerste keer dat functioneel schildklierweefsel kan worden gegenereerd uit embryonale stamcellen. Dr. Wiersinga speculeert dat "dit werk uiteindelijk zou kunnen leiden tot een vierde paradigmaverschuiving, waarin hypothyroïde patiënten kunnen worden behandeld met schildklier-genererende stamcellen."
Behandeling met alleen levothyroxine
Bij de bespreking van de paradigmaverschuivingen heeft Dr. Wiersinga kritisch gekeken naar het gebruik van uitsluitend behandeling met levothyroxine (T4). Hij wees erop dat er een aantal onderzoeken zijn die aantonen dat de behandeling met levothyroxine verband houdt met een aantal negatieven voor patiënten, waaronder:
- verhoogde psychische stress
- verminderde welbevinden
- verminderde gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven
- stoornissen in cognitieve psychomotorische snelheid , aandacht, leren en geheugen
- verhoogde prevalentie van angst
- slechtere psychologische functie, werkgeheugen en motorisch leren
In het bijzonder, volgens Dr. Wiersinga, "wordt een verminderd psychisch welbevinden, depressie of angst waargenomen bij 5-10% van de hypothyreoïdie patiënten die levothyroxine kregen, ondanks normale TSH-spiegels. "
Dr. Wiersinga rapporteert ook over een interessant Schots onderzoek waaruit bleek dat de risico’s van hartproblemen, hartritmestoornissen en botdichtheidskwesties toenamen bij patiënten met onderdrukte TSH-waarden (minder dan 0,03) en bij patiënten met hoge TSH-waarden (boven 4,0 ) maar er was geen verhoogd risico geassocieerd met "lage" TSH-waarden (.04 tot .4).
Dr. Wiersinga presenteerde onderzoek dat aantoont dat "normale TSH-niveaus bijgevolg geen garantie bieden voor euthyreoïdie in alle weefsels die het doelwit zijn van schildklierhormoon." Simpel gezegd: behandeling met alleen levothyroxine is mogelijk niet de optimale behandeling voor patiënten met hypothyreoïdie. In plaats daarvan kan een toevoeging van t3 de schildklierfunctie in alle weefsels helpen normaliseren.
Levothyroxine Plus Liothyroinine (T4 + T3)
Een aantal onderzoeken naar alleen levothyroxine-therapie versus de toevoeging van T3 hebben aangetoond dat volgens Dr. Wiersinga "een opmerkelijk hoog percentage patiënten (gemiddeld 48%) de voorkeur gaf aan combinatietherapie … Verschillen in uiteindelijke TSH-spiegels in het serum konden deze voorkeur van de patiënt niet verklaren. "
Conclusies
Dr. Wiersinga concludeert dat "een overtuigend argument kan worden getrokken dat combinatietherapie voordelen zou kunnen hebben als levothyroxine: liothyronine dosisratio’s worden toegepast die resulteren in normale serum-TSH-waarden en vrije T4: vrije T3-concentratieverhoudingen" of wanneer toegediend aan patiënten die specifieke genetische problemen hebben die van invloed zijn op hun vermogen om T4 naar T3 om te zetten.
Hij beveelt ook aan dat endocrinologen naar opties moeten kijken, waaronder de toevoeging van T3, om hypothyroïde patiënten te helpen met aanhoudende symptomen, ondanks zogenaamd adequate doses levothyroxine.
Volgens Dr. Wiersinga is een optie om de richtlijnen van de European Thyroid Association (ETA) te volgen voor het zogenaamde "experimentele" gebruik van de T4 + T3-therapie, waarbij een verhouding van levothyroxine tot liothyronine van ongeveer 17: 1 wordt gebruikt. artikel, "bijvoorbeeld, TSH-normaliserende levothyroxine doses van 100 μg, 150 μg en 200 μg tijdens monotherapie vertalen zich in combinatietherapie doses van 85 μg levothyroxine plus 5 μg liothyronine, 125 μg levothyroxine plus 7,5 μg liothyronine en 175 μg levothyroxine plus 10 μg liothyronine, respectievelijk). also Ze adviseren ook om de dagelijkse T3-dosis in tweeën te splitsen (een kleinere dosis die ’s morgens wordt gegeven en een grotere dosis die wordt gegeven voor het slapen gaan, de exacte verhoudingen afhankelijk van welke van de lokaal verkrijgbare liothyronine-preparaten wordt gebruikt) om het circadiane ritme van vrije T3-niveaus na te bootsen, die hun piek bereiken om 3 uur ‘
De ETA beveelt ook een T3-voorbereiding met trage afgifte aan.
Andere interessante punten
Hier zijn een paar andere achtergrond points of interest van het artikel.
De behandelingsrichtlijnen voor hypothyreoïdie die in de jaren tachtig en negentig "ondubbelzinnig" werden gepubliceerd, bevelen levothyroxine (synthetische T4) aan en noemen geen andere behandelingsopties voor patiënten. Interessant is dat alle richtlijnen voor behandeling van hypothyreoïdie die in de jaren 2000 werden gepubliceerd, levothyroxine als de standaardbehandeling aanbevelen, maar ook gedeelten bevatten die aangeven waarom combinatie van levothyroxine en liothyronine (T4 + T3) die bestaat,
niet moet worden gebruikt. Er is een toename van de behandeling van hypothyreoïdie. In Engeland zijn de voorschriften voor schildklierhormonen tussen 1998 en 2007 meer dan verdubbeld. In Nederland steeg het totale aantal mensen dat schildklierhormoongeneesmiddelen gebruikt met 53% tussen 2005-2011 – de Nederlandse bevolking steeg in die periode slechts 2,1%.
Het aantal patiënten dat alleen met levothyroxine behandeld wordt, is licht gedaald van 2005 tot 2011 – en er is een lichte toename van het aantal patiënten op de synthetische T4 + T3-behandeling.
