Amiodarone (Cordarone, Pacerone) is het meest effectieve medicijn dat nog is ontwikkeld voor de behandeling van hartritmestoornissen. Helaas is het ook potentieel het meest toxische antiaritmische medicijn en het meest uitdagend om veilig te gebruiken. Vaak voorkomende bijwerkingen van amiodaron zijn schildklieraandoeningen, hoornvliesafzettingen die leiden tot visuele stoornissen, leverproblemen, blauwachtige verkleuring van de huid en lichtgevoeligheid (gemakkelijk verbranden van de zon).
(Lees hier een algemene beoordeling van amiodaron.) Omdat amiodaron, als het in staat is verschillende soorten toxiciteit te produceren, alleen moet worden voorgeschreven aan mensen die levensbedreigende of ernstig invaliderende aritmieën hebben en geen andere goede behandelingsmogelijkheden hebben.
De meest gevreesde bijwerking van amiodaron is verreweg pulmonale (long) toxiciteit.
Wat is Amiodarone Longtoxiciteit?
Amiodaron-longtoxiciteit beïnvloedt waarschijnlijk tot 5% van de patiënten die dit medicijn gebruiken. Het is niet bekend of de longproblemen veroorzaakt door amiodaron te wijten zijn aan directe schade door het geneesmiddel aan de weefsels van de longen, aan een immuunreactie op het geneesmiddel of aan een ander mechanisme. Amiodaron kan vele soorten longproblemen veroorzaken, maar in de meeste gevallen heeft het probleem vier vormen.
1)Het gevaarlijkste type amiodaron-longtoxiciteit is een plotseling, levensbedreigend, diffuus longprobleem genaamdacute respiratory distress syndrome (ARDS).
Bij ARDS treedt schade op aan de membranen van de luchtzakjes van de longen, waardoor de zakken worden gevuld met vloeistof en het vermogen van de longen om voldoende zuurstof in de bloedbaan over te brengen sterk wordt aangetast. Mensen die ARDS ontwikkelen, ervaren plotselinge, ernstige dyspnoe (kortademigheid). Ze moeten meestal op mechanische beademingsapparatuur worden geplaatst en hun sterftecijfer, zelfs bij intensieve therapie, is vrij hoog, bijna 50%.
ARDS gerelateerd aan amiodaron wordt het meest gezien na ingrijpende chirurgische ingrepen, met name hartchirurgie, maar het kan op elk moment en zonder duidelijke voorbestemde oorzaken worden gezien.
2)De meest voorkomende vorm van amiodaron-longtoxiciteit is een chronisch, diffuus longprobleem genaamdinterstitiële pneumonitis (IP). In deze toestand hopen de luchtzakken van de longen geleidelijk vloeistof en verschillende ontstekingscellen op, waardoor de uitwisseling van gassen in de longen wordt belemmerd. IP heeft meestal een verraderlijke en geleidelijke aanvang, met langzaam voortschrijdende kortademigheid, hoest en snelle vermoeidheid. Omdat veel mensen die amiodaron gebruiken een voorgeschiedenis van hartproblemen hebben, zijn hun symptomen gemakkelijk te verwarren met hartfalen (of soms met de effecten van veroudering). Om deze reden wordt IP vaak over het hoofd gezien. Het komt waarschijnlijk vaker voor dan algemeen wordt gedacht.
3)Veel minder vaak voorkomend zijn de"typische-patroon" pneumonieën(ook wel organiserende pneumonie genoemd), soms gezien met amiodaron. In deze toestand vertoont de thoraxfoto een gelokaliseerd congestiegebied dat vrijwel identiek is aan dat van bacteriële pneumonie. Om deze reden wordt deze vorm van amiodaron-longtoxiciteit bijna altijd aangezien voor een bacteriële pneumonie en wordt dienovereenkomstig behandeld.
Het is meestal pas als de pneumonie niet verbetert met antibiotica, de diagnose van amiodaron-longtoxiciteit uiteindelijk wordt overwogen.
4) In zeldzame gevallen kan amiodaron eensolitaire pulmonaire massaproduceren die wordt gedetecteerd door een thoraxfoto. Van de massa wordt meestal gedacht dat het een tumor of een infectie is, en pas wanneer de biopsie wordt genomen, wordt uiteindelijk de toxiciteit van de longkanker van amiodaron herkend.
Hoe wordt de diagnose van de toxiciteit van de longziekte van Amiodaron gesteld?
Er zijn geen specifieke diagnostische tests die de diagnose vastleggen, maar er zijn sterke aanwijzingen die kunnen worden verkregen door longcellen te onderzoeken die zijn verkregen uit een biopsie of pulmonaire lavage (spoelen van de luchtwegen met vloeistof), meestal door middel van een bronchoscopie.
De sleutel tot het diagnosticeren van amioarone-longtoxiciteit is echter alert te zijn op de mogelijkheid. Voor iedereen die amiodaron gebruikt, moet longtoxiciteit sterk worden overwogen bij het eerste teken van een probleem. Onverklaarde pulmonaire symptomen waarvoor geen andere waarschijnlijke oorzaak kan worden vastgesteld, moeten worden beoordeeld als waarschijnlijk longvergiftiging van amiodaron, en het stoppen van het geneesmiddel moet sterk worden overwogen. (Als u amiodaron gebruikt en vermoedt dat u mogelijk een longprobleem ontwikkelt, raadpleeg dan uw arts voordat u het medicijn zelfstandig stopt.)
Wie loopt er gevaar?
Iedereen die amiodaron gebruikt, loopt risico op longtoxiciteit. Mensen met hogere doses (400 mg per dag of meer), of die het medicijn 6 maanden of langer hebben gebruikt of ouder dan 60 jaar zijn, lijken een hoger risico te lopen. Er zijn aanwijzingen dat mensen met reeds bestaande longproblemen ook meer kans hebben op longproblemen met amiodaron.
Bij chronisch toezicht op mensen die amiodaron nemen met röntgenfoto’s op de borst en longfunctietests, worden vaak veranderingen aan het medicijn onthuld, maar slechts enkele van deze mensen ontwikkelen een openhartige pulmonaire toxiciteit. Hoewel röntgenfoto’s op de borst vaak worden uitgevoerd bij mensen die dit medicijn gebruiken, is er weinig bewijs dat dergelijke monitoring nuttig is bij het opsporen van personen die uiteindelijk openlijke longproblemen zullen ontwikkelen, of die moeten stoppen met het nemen van amiodaron vanwege "dreigende" longtoxiciteit.
Hoe wordt Amiodarone-longtoxiciteit behandeld?
Er is geen specifieke therapie waarvan is aangetoond dat deze effectief is. De steunpilaar van de behandeling is het stoppen van amiodaron.
Helaas duurt het vele maanden om het lichaam van amiodaron te verwijderen na de laatste dosis. Voor de meeste patiënten met de minder ernstige vormen van longtoxiciteit (IP, typische pneumonie of een pulmonaire massa), verbeteren de longen echter vaak uiteindelijk als het medicijn wordt gestopt. Amiodaron dient ook te worden gestopt met ARDS, maar in dit geval wordt de uiteindelijke klinische uitkomst bijna altijd ruimschoots bepaald voordat amiodaronwaarden aanzienlijk kunnen worden verlaagd.
Hoge doses steroïden worden meestal gegeven aan patiënten met door amiodaron geïnduceerde ARDS, en hoewel er case-reports zijn van het voordeel van een dergelijke therapie, is het onbekend of steroïden daadwerkelijk een significant verschil maken. Steroïden worden ook vaak gebruikt voor alle andere vormen van amiodaron-longtoxiciteit, maar nogmaals, bewijs dat ze in deze omstandigheden behulpzaam zijn, is schaars.
Een heel woord
Er zijn goede redenen dat amiodaron-longtoxiciteit het meest gevreesde negatieve effect van dit medicijn is. Pulmonale toxiciteit is onvoorspelbaar. Het kan ernstig en zelfs dodelijk zijn. Het kan een uitdaging zijn om een diagnose te stellen en er is geen specifieke therapie voor. Zelfs als longtoxiciteit het enige significante nadelige effect van amiodaron was (wat het beslist niet is), zou alleen dit voldoende moeten zijn om artsen terughoudend te maken om dit medicijn te gebruiken, behalve wanneer dat echt nodig is.
