Veel Amerikanen hebben gezondheidsgerelateerde problemen die verzekeringsmaatschappijen kunnen definiëren als reeds bestaande voorwaarden. Een reeds bestaande aandoening is een gezondheidsprobleem dat bestaat voordat u een ziektekostenverzekering aanvraagt of zich inschrijft voor een nieuw zorgplan.
Aan het einde van de dag zijn particuliere verzekeringsmaatschappijen en zorgplannen bedrijven die zich richten op hun financiële resultaten.
Het is in hun beste belang om mensen met reeds bestaande aandoeningen uit te sluiten, een wachttijd op te leggen voordat de dekking begint of hogere premies en contante uitgaven in rekening te brengen voor mensen met reeds bestaande voorwaarden, aangezien die mensen waarschijnlijk zijn om de verzekeraar meer te betalen in schadekosten. Maar dergelijke voorzieningen zijn niet populair en maken het voor mensen moeilijker om een ziektekostenverzekering te krijgen. Daarom hebben verschillende nationale en federale verordeningen dit probleem in de meeste verzekeringsmarkten gereguleerd.
Een reeds bestaande aandoening kan iets gemeenschappelijks zijn als hoge bloeddruk of allergieën, of zo ernstig als kanker, type 2 diabetes, of astma-chronische gezondheidsproblemen die een groot deel van de bevolking treffen.
Vóór 2014, in de meeste deelstaten, zou een individueel gezondheidsplan voor de markt (het soort dat u zelf koopt, in tegenstelling tot het verkrijgen van een werkgever) de dekking van alles wat verband houdt met uw reeds bestaande aandoening kunnen weigeren, u hogere premies in rekening brengen op basis van uw medische kosten. geschiedenis, of zelfs uw aanvraag helemaal afwijzen.
En als u zich aanmeldde bij een werkgeversplan, had u te maken met potentiële wachttijden voor bestaande ziekteverzekeringsdekking als u niet continu dekking had gehandhaafd voordat u zich inschreef voor het nieuwe plan.
De betaalbare zorgwet en reeds bestaande voorwaarden
Een van de kenmerken van de wet inzake patiëntenbescherming en betaalbare zorg die in maart 2010 wettelijk is ondertekend, was de afschaffing van reeds bestaande vereisten voor aandoeningen opgelegd door gezondheidsplannen.
Vanaf september 2010 konden kinderen jonger dan 19 jaar met reeds bestaande aandoeningen de toegang tot het gezondheidsplan van hun ouders niet worden geweigerd en konden verzekeringsmaatschappijen niet langer bestaande aandoeningen van de ziektekostenverzekering van een kind uitsluiten.
En vanaf januari 2014 moesten alle nieuwe zorgplannen (zowel on- als off-exchange) een gegarandeerd probleem zijn, wat betekent dat bestaande voorwaarden niet meer in aanmerking kunnen worden genomen wanneer een aanvrager zich inschrijft. Premies kunnen alleen variëren op basis van leeftijd, postcode, tabaksgebruik en gezinsgrootte. Dus een persoon die midden in de behandeling van kanker staat, zal dezelfde premie betalen als zijn buurman van dezelfde leeftijd die volkomen gezond is, en de behandelingen voor kanker zullen worden gedekt door het nieuwe gezondheidsplan.
Later in dit artikel zullen we kijken naar mogelijke wijzigingen onder de Trump-administratie. Maar laten we eerst eens kijken naar de manier waarop bestaande voorwaarden werden behandeld voordat de hervormingen van de ACA van kracht werden:
Pre-ACA-bestaande Exclusion Exclusion
Pre-ACA, een reeds bestaande aandoening kan van invloed zijn op de dekking van uw ziektekostenverzekering. Als u een aanvraag voor een verzekering op de individuele markt indient, zouden sommige zorgverzekeraars u voorwaardelijk accepteren door een vooraf bestaande periode-uitsluitingsperiode te bieden, of een volledige uitsluiting van de reeds bestaande voorwaarde.
Hoewel het gezondheidsplan u had geaccepteerd en u uw maandelijkse premies betaalde, zou u geen dekking hebben gehad voor enige zorg of diensten die verband houden met uw reeds bestaande aandoening. Afhankelijk van het beleid en de verzekeringsregels van uw staat, kan deze uitsluitingsperiode variëren van zes maanden tot een permanente uitsluiting.
Individuele marktplannen
Lori was bijvoorbeeld een 48-jarige freelance schrijver die zorgde voor een dekking in de pre-ACA individuele markt. Ze heeft een hoge bloeddruk die goed onder controle was met twee medicijnen. Ze besloot om haar eigen ziekteverzekering aan te schaffen, inclusief dekking voor medicijnen.
Het enige betaalbare gezondheidsplan dat ze kon vinden, had een uitsluitingsperiode van 12 maanden voor haar hoge bloeddruk. Gedurende de eerste 12 maanden van haar beleid werden al haar claims (inclusief doktersbezoeken en medicijnen) in verband met haar hoge bloeddruk afgewezen. Echter, binnen dat eerste jaar van dekking, kreeg ze ook de griep en een urineweginfectie, die beide volledig werden gedekt omdat het geen al bestaande aandoeningen waren.
Hoewel tijdelijke reeds bestaande conditieverminderingsperioden werden gebruikt, was het ook gebruikelijk om permanente al bestaande voorwaarde-uitsluitingen op de individuele ziekteverzekeringsmarkt te zien. Onder die uitsluitingen zou de reeds bestaande voorwaarde nooit door het plan worden gedekt. Iemand die een arm brak bij een snowboardongeval in zijn tienerjaren en eindigde met een titanium staaf in zijn arm, zou later een plan op de individuele markt kunnen krijgen, maar met een permanente uitsluiting van alles wat verband houdt met de "interne fixatie" (dwz de staaf en eventuele extra hardware) in zijn arm.
Tegen de tijd dat de ACA werd vastgesteld, werden reeds bestaande uitsluitingen van voorwaarden minder gebruikelijk en namen vaker underwritingratio’s in de plaats. Dus in het voorbeeld van Lori, hierboven, zou een zorgverzekeraar hebben afgesproken om Lori volledig te dekken (inclusief haar hypertensie), maar met een premie die 25 procent of 50 procent hoger was dan het standaardtarief voor iemand van haar leeftijd.
Nu de ACA is geïmplementeerd, zijn reeds bestaande voorwaarden niet langer een factor in de prijsbepaling of geschiktheid, en verzekeringsaanvragen vragen niet langer naar de medische geschiedenis wanneer mensen zich inschrijven.
Door de werkgever gesponsorde plannen
Als u een verzekering op uw werk zou afsluiten, afhankelijk van uw werkgever en de aangeboden gezondheidsplannen, heeft u mogelijk een bestaande uitsluitingsperiode gehad. De uitsluitingsperiode was echter beperkt tot 12 maanden (18 maanden als u zich laat in het gezondheidsplan inschreef) en werd alleen toegepast op gezondheidsomstandigheden waarvoor u de behandeling hebt aangevraagd in de 6 maanden voordat u zich inschreef in het gezondheidsplan (deze verbeterde bescherming onder werkgever gespoorde gezondheidsplannen waren te wijten aan HIPAA, hieronder besproken).
De 34-jarige Mike kreeg bijvoorbeeld een nieuwe baan nadat hij bijna een jaar werkloos was en onverzekerd. Zijn nieuwe bedrijf stelde werknemers in staat aan het einde van de eerste betaalperiode deel te nemen aan het gezondheidsplan. Mike had milde astma en liep een knieblessure op toen hij basketbal speelde toen hij in de twintig was. Maar in de zes maanden voorafgaand aan de tijd dat hij zich inschreef in het gezondheidsplan van zijn werkgever, had hij geen doktersbezoeken en nam hij geen medicijnen. Hij was dus niet onderworpen aan een uitsluitingsperiode voor zijn reeds bestaande voorwaarden. Kort nadat hij begon te werken, verslechterde zijn astma, maar hij was volledig gedekt voor al zijn astma-gerelateerde zorg omdat het niet als een reeds bestaande aandoening werd beschouwd, omdat hij er in de zes maanden voorafgaand aan het inschrijven geen behandeling voor had gekregen in het plan van zijn werkgever.
Nu de ACA is geïmplementeerd, maakt het niet langer uit of Mike voorafgaand aan zijn of haar nieuwe werkgeversplan dekking had gehad, of dat hij in de maanden voordat hij aan het plan deelnam, behandeling voor medische aandoeningen zocht – zijn al bestaande voorwaarden zijn gedekt hoe dan ook.
HIPAA en verrekenbare dekking
In 1996 heeft het Congres de Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) aangenomen, een wet die een aanzienlijke bescherming biedt voor u en uw gezinsleden, met name wanneer u zich inschrijft voor een door een werkgever aangeboden abonnement. Deze beveiligingen omvatten:
- Beperkingen op het gebruik van reeds bestaande voorwaarde-uitsluitingen in door de werkgever gesponsorde gezondheidsplannen.
- Voorkomt dat door werkgever gesponsorde gezondheidsplannen u discrimineren door u dekking te weigeren of u meer in rekening te brengen voor dekking op basis van de gezondheidsproblemen van uw of een familielid.
- Meestal garandeert dat als u een ziekteverzekering koopt, u uw dekking kunt vernieuwen ongeacht de gezondheidsomstandigheden in uw gezin.
Hoewel HIPAA niet in alle situaties van toepassing is, maakte de wet het voor mensen gemakkelijker om over te schakelen van het ene door de werkgever gesponsorde gezondheidsplan naar het andere, ongeacht de reeds bestaande voorwaarden.
En hoewel de HIPAA-beschermingsmaatregelen niet van toepassing waren op de particuliere marktdekking, hadden sommige staten regels aangenomen die ervoor zorgden dat HIPAA-in aanmerking komende personen gegarandeerde uitgiftedekking op de individuele markt konden kopen (HIPAA-in aanmerking komend betekent dat de persoon minstens 18 maanden van verdienstelijke dekking had) zonder een gat van meer dan 63 dagen, en de meest recente verdienstelijke dekking viel onder een door de werkgever gesponsord plan, een overheidsplan of een kerkplan, ook moet het individu COBRA hebben uitgeput als het beschikbaar was en kan niet worden in aanmerking komen voor Medicare of Medicaid).
Maar in de meeste deelstaten, vóór 2014, moesten HIPAA-in aanmerking komende personen hun eigen ziekteverzekering kopen en hadden ze reeds bestaande voorwaarden, maar hun enige gegarandeerde uitgiftemogelijkheid was de door de overheid beheerde hoogrisicopool.
Hoewel de Trump-regering en de Republikeinen in het Congres de ACA in 2017 trachten in te trekken en te vervangen, en deze cursus kunnen voortzetten als zij Republikeinse meerderheden in het Congres behouden na de verkiezingen van 2018, zou ACA-intrekking geen invloed hebben op HIPAA, dat bijna twee jaar vóór de ACA heeft geleefd. tientallen jaren.
Verhandelbare dekking
Een belangrijk kenmerk van HIPAA staat bekend als een kredietwaardige dekking. Een betaalbare dekking is de ziektekostenverzekering die u had voordat u zich inschreef in uw nieuwe zorgplan, mits het niet werd onderbroken door een periode van 63 of meer dagen. De tijd dat u een "verrekenbare" ziekteverzekering had, kan worden gebruikt om een reeds bestaande periode-uitsluitingsperiode in uw nieuwe door de werkgever gesponsorde gezondheidsplan te compenseren, voordat de ACA reeds bestaande voorwaarden voor uitsluiting van voorwaarden heeft geëlimineerd.
Waar het op neer komt: Als u ten minste 18 maanden gezondheidsdekking had gehad bij uw vorige baan en u zich had ingeschreven voor uw nieuwe werkgeversgesubsidieerde zorgplan zonder onderbreking van 63 dagen of langer, kon uw nieuwe zorgplan u niet onderwerpen aan een reeds bestaande voorwaarde-uitsluiting. Deze consumentenbescherming was al aanwezig voor de ACA en pogingen om de ACA in te trekken en te vervangen zouden geen invloed hebben op deze bepaling, omdat deze onderdeel is van HIPAA in plaats van de ACA.
Greg besloot bijvoorbeeld van baan te veranderen voor betere promotiekansen. Hij werkte met een recruiter en vond een nieuwe baan, die hij twee weken na zijn ontslag uit zijn vorige functie begon. Zijn nieuwe baan bood een vergelijkbare ziektekostenverzekering, beschikbaar na de eerste maand van werken, en hij schreef zich in voor een gezinsplan. Hoewel Greg gezond was, had zijn vrouw diabetes type 2 en had een van zijn kinderen astma.
Greg had 2 jaar voor zijn vorige bedrijf gewerkt, gedurende welke tijd zijn gezin onder het plan van die werkgever viel. Hij had geen dekking tijdens de twee weken dat hij tussen zijn werk zat en voor de eerste maand van zijn nieuwe baan, maar zijn onverzekerde duur was minder dan 63 dagen. Dus in weerwil van de reeds bestaande gezondheidsomstandigheden in zijn familie, was het gezondheidsplan van Greg niet in staat om een reeds bestaande periode-uitsluitingsperiode op te leggen.
Nu de ACA is geïmplementeerd, kan de werkgever van Greg geen al bestaande wachttermijnen opleggen aan nieuwe ingeschreven personen, ongeacht hun medische geschiedenis of geschiedenis van de ziekteverzekering.
Reeds bestaande voorwaarden en de Trump-administratie
President Trump voerde campagne tegen een belofte om de ACA in te trekken en te vervangen. Hij trad in functie bij een Republikeinse meerderheid in zowel het Huis als de Senaat, en de Republikeinse wetgevers hadden aangedrongen op ACA-intrekking gedurende de ambtsperiode van de Obama-regering.
Maar zodra de realiteit van intrekking binnen handbereik was, konden Repubublicaanse leiders in het Congres niet genoeg steun krijgen om een van de ACA-intrekkingsvoorstellen die in 2017 werden overwogen, te halen. Het Huis slaagde in de Amerikaanse Gezondheidszorgwet om gedeelten van de ACA in te trekken, maar verschillende versies van de wet slaagden er niet in de senaat in te slagen, dus de maatregel werd nooit uitgevoerd.
De ACA is niet ingetrokken
Tegen het begin van 2018 was de enige bepaling van de ACA die was ingetrokken de individuele lastgevingstraf en die intrekking treedt pas in 2019 in werking. Mensen die niet verzekerd zijn in 2018 zijn nog steeds onderworpen tot een boete, maar degenen die niet verzekerd zijn in 2019 en daarna zullen geen straf ontvangen, tenzij hun staat er een implementeert (Massachusetts had al een individueel mandaat voorafgaand aan de ACA; DC is dicht bij de implementatie ervan, en verschillende andere staten zouden kunnen volgen ).
Een deel van de belastingen van de ACA (de belasting op medische hulpmiddelen, de Cadillac-belasting en de ziekteverzekeringstaks) werd begin 2018 uitgesteld onder de voortgaande begrotingsresolutie, maar is niet ingetrokken.
En alle consumentenbeschermingen van de ACA, inclusief de bepalingen die betrekking hebben op reeds bestaande voorwaarden, zijn intact sinds 2018. In feite was het een schreeuwend geroep over reeds bestaande zorgen over de toestand die de ACA-herroepingsinspanningen in 2017 hebben gedoemd, met miljoenen mensen die contact opnemen met wetgevers en bezorgdheid uiten over het feit dat verzwakking of intrekking van de ACA ons terugbrengt naar de dagen van reeds bestaande uitsluitingen van voorwaarden en opdringerige medische geschiedenisvragen over aanvragen voor ziekteverzekeringen.
Plannen die bestaande voorwaarden uitsluiten, kunnen in 2018 en daarna meer voorkomen
De ACA is voorlopig nog intact en grote wetgevingsinspanningen om deze in te trekken en te vervangen, zijn grotendeels opgeschort. Dat zal waarschijnlijk zo blijven tot na de tussenperioden van 2018, en de toekomst van een dergelijke wetgeving hangt grotendeels af van de politieke samenstelling van het Congres na de tussentijd.
Maar het bestuur van Trump werkt aan de implementatie van nieuwe voorschriften die de niet-ACA-conforme ziekteverzekering toegankelijker zouden maken. Dit omvat verenigingsgezondheidsplannen voor kleine bedrijven en eenmanszaken en kortetermijngezondheidsplannen voor particulieren.
Met uitgebreide toegang tot gezondheidsplannen voor verenigingen, voorgesteld door de Trump-administratie begin 2018, konden kleine groepen en zelfstandigen dekking krijgen onder grote groepsregels, die veel relaxter zijn dan de regels voor kleine groepen en individuele markten in termen van naleving de ACA. In termen van reeds bestaande voorwaarden hoeven grote groepsplannen niet de dekking te omvatten voor alle essentiële gezondheidsvoordelen van ACA, en grote groepsverzekeraars kunnen premies baseren op de medische geschiedenis van de groep, wat niet is toegestaan in de individuele of kleine groepsmarkten .
En als de voorgestelde voorschriften voor kortetermijngezondheidsplannen worden afgerond, kunnen verzekeraars beginnen met het aanbieden van "kortetermijnplannen" (te koop al in juli 2018) met dekkingsduren van maximaal 364 dagen. Deze definitie tot 364 dagen werd al vóór 2017 gebruikt op federaal niveau, maar de regering-Obama veranderde de definitie zodat plannen voor de korte termijn geen duur van meer dan drie maanden konden hebben (de Obama Admin-regel werd afgerond in 2016, maar trad pas in 2017 in werking).
Dit is belangrijk omdat plannen voor de korte termijn altijd zijn uitgezonderd van de regels van de ACA. Ze kunnen en baseren zich op medische geschiedenis, en ze hebben meestal algemene uitsluitingen voor alles wat verband houdt met een reeds bestaande aandoening. Door mensen deze plannen bijna een jaar lang te laten behouden, zullen meer mensen dekking hebben in plannen die geen betrekking hebben op reeds bestaande omstandigheden. Die plannen zullen natuurlijk alleen gezonde mensen aanspreken, waardoor ziekere mensen in de ACA-conforme verzekeringspool worden achtergelaten. Dat zal op zijn beurt de premies op de ACA-compliant markt verhogen. Maar de ACA-conforme plannen zullen bestaande voorwaarden blijven dekken.
Zelfs voordat de regering-Obama kortetermijnplannen beperkte tot drie maanden, stonden sommige staten ze helemaal niet toe en andere staten beperkten ze tot zes maanden. Maar ongeacht de beschikbaarheid, mensen die kortlopende verzekeringen kopen, worden niet als verzekerd beschouwd in de ogen van de ACA. Kortlopende ziektekostenverzekering is geen minimale essentiële dekking, dus mensen die kortetermijnplannen gebruiken, zijn onderworpen aan de individuele lastgeving van de ACA. Maar die sanctie zal niet langer van toepassing zijn vanaf 2019, omdat het prospectief is ingetrokken als onderdeel van de GOP belastingfactuur. Dus hoewel sommige mensen vóór 2017 misschien terugschrokken van korte termijnplannen omdat ze de individuele mandaatboete van de ACA wilden vermijden, is die stimulans niet langer van toepassing vanaf 2019.
Voor alle duidelijkheid: mensen hebben nog steeds toegang tot individuele marktdekking die de reeds bestaande beschermingsmaatregelen van de ACA omvat. Maar nu wetgevende pogingen om de ACA in te trekken op een laag pitje zijn gezet, probeert het bestuur van Trump de regels te versoepelen door middel van regelgeving.
Bronnen:
