Gegarandeerd probleem in het kader van de Affordable Care Act (ACA)
Op grond van de Affordable Care Act moeten alle individuele ziektekostenverzekeringen met ingangsdatum januari 2014 of later worden verkocht op basis van een gegarandeerde uitgifte.
Verzekeraars kunnen niet langer in aanmerking komen voor dekking van de medische geschiedenis van de aanvrager, en bestaande voorwaarden kunnen niet langer worden uitgesloten voor nieuwe plannen.
Dit was zeker niet het geval voorafgaand aan de Affordable Care Act. Vanaf 2012 waren er slechts zes staten waar individuele marktdekking (het soort dat u zelf koopt, in plaats van het verkrijgen van een werkgever) een gegarandeerd probleem was. In de overige 44 deelstaten hebben verzekeraars gekeken naar de medische dossiers van elke aanvrager en degenen met aanzienlijke of soms vrij kleine al bestaande aandoeningen werden geweigerd.
Naast een gegarandeerde uitgifte wordt de dekking in de individuele markt en de markt voor kleine groepen nu ook uitgegeven met gewijzigde community rating als gevolg van de ACA. Dat betekent dat premies niet gebaseerd kunnen zijn op medische geschiedenis; ze kunnen alleen variëren op basis van leeftijd, gebruik van tabak en postcode. Gegarandeerd probleem en gewijzigde community rating zijn zeker goed nieuws voor mensen met reeds bestaande medische aandoeningen.
Het is echter nog steeds belangrijk om uw reeds bestaande voorwaarden te bespreken met een makelaar of een assister voor inschrijving, of de persoon die de personeelsafdeling van uw werkgever behandelt, voordat u een plan kiest. Dat komt omdat de netwerken van aanbieders en formules voor receptgeneesmiddelen aanzienlijk zullen verschillen van het ene plan naar het andere.
Als u een al bestaande aandoening heeft, moet u ervoor zorgen dat het plan dat u kiest indien mogelijk uw artsen in het netwerk omvat en de medicijnen die u neemt behandelt.
Gegarandeerd probleem als u een ziektekostenverzekering koopt voor een klein bedrijf
Federale wetgeving vereist dat alle plannen voor gezondheidszorg die worden verkocht aan bedrijven met 2 tot 50 werknemers op een gegarandeerde uitgiftebasis zijn. Dit is het geval sinds HIPAA in 1997 van kracht werd – gedurende twee decennia hebben verzekeraars de dekking voor kleine werkgevers niet kunnen weigeren op basis van de gezondheidsstatus van hun werknemers.
HIPAA verhinderde echter niet dat verzekeraars premies voor kleine groepen baseren op de algemene medische geschiedenis van de groep. Dat betekende dat, tenzij een staat het niet zou toestaan, verzekeraars kortingen zouden kunnen bieden aan gezonde groepen en hogere premies zouden vragen voor groepen met minder gezonde werknemers en / of personen ten laste. Ze zouden ook hogere premies kunnen vragen voor groepen met beroepen die als gevaarlijk worden beschouwd, ondanks het feit dat werknemers (in tegenstelling tot de ziektekostenverzekering van werknemers) dekking bieden voor letsel op de werkplek.
Maar de ACA beëindigde de praktijk van het baseren van premies op de medische geschiedenis van de medische groep of het type industrie. Naast het feit dat het een gegarandeerd probleem is, volgt de dekking van kleine groepen nu dezelfde gewijzigde regels voor gemeenschapsbeoordelingen die op de individuele markt worden gebruikt: premies kunnen alleen variëren op basis van leeftijd, tabaksgebruik en postcode.
Gegarandeerd probleem voor grote werkgeversgroepen
Grote werkgevers moeten op grond van de ACA dekking bieden aan hun werknemers. Om dit te vergemakkelijken, mogen verzekeraars niet langer minimumdeelnemingsvereisten opleggen wanneer grote werkgevers dekking zoeken voor hun werknemers. De meeste grote groepen verzekeren zichzelf, waardoor dit een betwistbaar punt wordt.
Grote groepsdekking hoeft niet de aangepaste community-beoordelingsregels te volgen die van toepassing zijn op kleine groeps- en individuele plannen. Dat betekent dat de tarieven voor grote groepen nog steeds kunnen worden gebaseerd op de algemene claimervaring van de groep, met kortingspercentages voor gezondere groepen en hogere tarieven voor minder gezonde groepen.
Ter referentie betekent "grote groep" doorgaans meer dan 50 werknemers, hoewel er een paar staten zijn waar deze van toepassing is op groepen met meer dan 100 werknemers.
Gegarandeerd probleem buiten de Verenigde Staten
