Artikel 1332 van de Affordable Care Act staat toe dat 1332 waivers worden gecreëerd. Indien goedgekeurd door de federale overheid, stellen 1332 ontheffingen staten in staat afstand te doen van of wijzigingen aan te brengen in verschillende bepalingen van de ACA om een innovatieve, staatsspecifieke benadering van hervorming van de gezondheidszorg te gebruiken. Maar om de consumenten te beschermen, bevat de ACA strikte richtlijnen met betrekking tot welke ACA-bepalingen kunnen worden afgeschaft en moeten staten ervoor zorgen dat mensen op zijn minst even goed worden beschermd onder de vrijstelling als bij de ACA zelf.
Hoewel de ACA in 2010 werd vastgesteld en het merendeel van de bepalingen in 2014 van kracht werd, was de vroegst mogelijke datum voor 1332 ontheffingen januari 2017. Slechts één staat – Hawaii – had een ontheffing van 1332 die van kracht was vanaf januari 2017, maar verschillende andere landen hebben in 2017 nagedacht over ontheffingen en er wordt verwacht dat er in de toekomst nog meer volgen.
Dus hoewel het spreken over 1332 waivers grotendeels academisch was in voorgaande jaren, is het waarschijnlijker dat het nu in gesprek komt. Laten we eens kijken hoe 1332 waivers werken, welke staten kunnen (en kunnen) niet met hen doen en hoe ze tot nu toe worden geïmplementeerd.
De basisregels voor 1332-ontheffingen
Toen de ACA werd opgesteld, erkenden wetgevers dat staten een verscheidenheid aan unieke omstandigheden hebben die mogelijk niet goed worden bediend door een one-size-fits-all benadering. Tegelijkertijd wisten ze ook dat sommige staten de voorkeur zouden geven aan een zeer praktische benadering van de hervorming van de gezondheidszorg, die de consument weinig bescherming zou bieden als de staten eenvoudigweg konden afzien van ACA-bepalingen zonder strikte richtsnoeren het proces.
Historisch gezien, voordat de ACA een federale verdieping creëerde op het gebied van basisregelgeving, waren de staten over de hele linie in termen van hoe ze de ziekteverzekering regelden. Sommige staten beschikten al over regels die de regels van de ACA overtroffen (New York laat bijvoorbeeld niet toe dat premies verschillen naar leeftijd, wat strenger is dan de ACA, de New York-verordening is van kracht sinds de jaren negentig).
Aan de andere kant van het spectrum geven sommige landen er de voorkeur aan om een veel meer marktgerichte aanpak te hanteren, met weinig regulerend toezicht voordat de ACA minimumnormen vaststelt die in elke staat van toepassing zijn.
Dus terwijl Section 1332 van de ACA staten toestaat te innoveren en hun eigen benadering van hervorming van de gezondheidszorg te volgen, zijn er enkele basisregels die moeten worden gevolgd. Ten eerste zijn er alleen bepaalde bepalingen van de ACA die kunnen worden opgeheven met een 1332 verklaring van afstand. De waivable secties omvatten:
- ACA titel I, ondertitel D, delen I en II. Deze secties hebben betrekking op de essentiële ziektewetvereisten, de actuariële waardevereisten (dat wil zeggen de ACA-bepaling die vereist dat alle plannen passen in brons-, zilver-, goud-, platina- of catastrofale categorieën), de regels die bepalen welke werkgevers worden overwogen kleine groepen, de netwerktoereikendheidseisen, de eis voor één risicopool (dwz de regel die een verzekeraar op de individuele of kleine groepsmarkt verplicht om al zijn individuele en / of kleine groepsplannen in één risicopool te plaatsen, ongeacht of deze worden verkocht aan of uit de centrale) en de vereisten in termen van functies die op staat gebaseerde uitwisselingen moeten uitvoeren.
- ACA, sectie 1402. Dit gedeelte heeft betrekking op kostendelingsverminderingen (CSR), die de contante kosten voor mensen met een lager inkomen met zilveren abonnementen verlagen.
- Artikel 36B van de Internal Revenue Code. Dit onderdeel heeft betrekking op de premiekorting van de ACA (premiesubsidie). Het bepaalt de regels voor wie in aanmerking komt voor de premiekorting, hoeveel elk in aanmerking komend belastingkrediet voor de kandidaat zal zijn en hoe het belastingkrediet wordt verdeeld.
- Sectie 4980H van de Internal Revenue Code. Dit gedeelte heeft betrekking op het werkgeversmandaat van de ACA, waarbij werkgevers met 50 of meer fulltime equivalente werknemers een betaalbare ziekteverzekering met minimale waarde moeten aanbieden of een mogelijke belastingboete moeten ondergaan.
- Sectie 5000A van de Internal Revenue Code. Dit gedeelte heeft betrekking op het individuele mandaat van de ACA, dat vereist dat de meeste Amerikanen een ziektekostenverzekering moeten afsluiten of een belastingboete moeten betalen.
Staten toestaan af te zien van deze bepalingen geeft hen zeker een aanzienlijke speelruimte in termen van veranderingen die ze kunnen aanbrengen. Maar veel van de belangrijke consumentenbeschermingen van de ACA bevinden zich niet in die onderdelen die kunnen worden bekeken. De ACA-bepaling die verzekeraars verbiedt om aanvragers af te wijzen met reeds bestaande voorwaarden (of hogere premies aan te rekenen) kan niet worden opgeheven met een vrijstelling van 1332, noch kan het verbod van de ACA op levenslange en jaarlijkse limieten voor essentiële gezondheidsvoordelen (hoewel zoals hierboven vermeld, essentieel gezondheidsvoordelenregels zelf kunnen worden aangepast).
Staten kunnen de ACA-regel niet aanpassen die vereist dat verzekeraars jongvolwassenen toestaan om tot hun 26e op het gezondheidsplan van een ouder te blijven (dit is een populaire bepaling waarvan de staten waarschijnlijk niet zouden willen afzien), en ze kunnen niet afwijken van de algemene regels die gelden verbieden van discriminatie op basis van medische geschiedenis, handicap, ras, leeftijd of geslacht.
Hoewel er ruimte is voor wat er van kan worden afgezien, bevat de ACA ook drie basisregels die in wezen eisen dat staten ervoor zorgen dat hun inwoners niet slechter af zijn onder de 1332 verklaring van afstand dan dat ze zouden zijn met de niet-gecorrigeerde ACA op hun plaats. . Voor een goed te keuren sectie 1332 ontheffing, moet de staat in zijn ontheffingsvoorstellen aantonen dat als de vrijstelling wordt geïmplementeerd:
- Dekking zal minstens zo volledig zijn als zou zijn zonder de vrijstelling.
- Dekking zal minstens zo betaalbaar zijn als zou zijn zonder de vrijstelling.
- Het aantal mensen dat dekking heeft zodra de vrijstelling van kracht is, moet minstens zo groot zijn als er zonder de vrijstelling zou worden gedekt.
En een vierde regel zorgt ervoor dat de federale regering niet slechter af zal zijn onder de voorwaarden van de verklaring van afstand:
- De afstand moet neutraal zijn voor de federale overheid.
Dus terwijl staten het geld kunnen opnemen dat ze zouden hebben ontvangen voor premiesubsidies en reducties in kostendeling en het voor een ander doel zouden gebruiken, bijvoorbeeld, kan de federale overheid niet meer in een staat onder de vrijstelling terechtkomen dan ze zouden hebben uitgegeven zonder de vrijstelling.
Welke staten hebben federale goedkeuring voor hun 1332 ontheffing ontvangen?
Vier staten – Hawaii, Alaska, Minnesota en Oregon – hebben federale goedkeuring gekregen voor hun ontheffingen voor 1332 vanaf november 2017.
Hawaii is in 2017 van kracht geworden en heeft de staat toegestaan om de uitwisseling van kleine zakelijke ziekteverzekeringen te staken. Hawaii heeft sinds de jaren 1970 een wet aangenomen die vereist dat alle werkgevers (ongeacht hoe groot het bedrijf is) dekking bieden aan elke werknemer die minstens 20 uur per week werkt, en de dekking van de medewerker kan de werknemer niet meer dan kosten 1,5 procent van hun loon. Dit is een veel strengere regel – zowel in termen van betaalbaarheid als van werknemers die moeten worden aangeboden – dan de ACA, en de federale overheid is overeengekomen dat Hawaï een ontheffing van 1332 zou kunnen gebruiken om de ACA-vereiste te elimineren dat staten kleine bedrijfsuitwisselingen voor ziektekostenverzekering onderhouden .
In Alaska, Minnesota en Oregon worden de goedgekeurde ontheffingen voor 1332 van kracht in januari 2018. In alle drie gevallen wordt de vrijstelling gebruikt om federale financiering toe te staan voor op staat gebaseerde herverzekeringsprogramma’s. Herverzekering is een systeem waarbij een afzonderlijke entiteit (de staat, in deze gevallen) ermee instemt de kosten van claims op te halen die een bepaald bedrag in dollars overschrijden, en deze te dekken tot ze een ander dollarbedrag bereiken. Het resultaat is een lagere premie, omdat verzekeraars niet de kosten dragen voor de hoge-dollarclaims (de ACA omvatte een landelijk herverzekeringsprogramma, maar het was tijdelijk en duurde slechts tot 2016).
Wanneer de premies afnemen, gebeuren er nog twee dingen:
- Onder mensen die geen premiesubsidie ontvangen, kopen meer mensen een verzekering naarmate het betaalbaarder wordt.
- En onder mensen die wel premiesubsidie krijgen, moet het bedrag dat de federale overheid aan de subsidies moet besteden, dalen (dit komt omdat premiesubsidies bedoeld zijn om de dekking te handhaven op een niveau dat als betaalbaar wordt beschouwd; wanneer de premies voor de premies lager zijn, subsidies hoeven niet zo groot te zijn om het bedrag van de na-subsidie naar hetzelfde betaalbare niveau terug te brengen).
Dus meer mensen komen terecht met een herverzekeringsprogramma en de overheid bespaart geld op premiesubsidies. In Alaska, Minnesota en Oregon mogen de staten het geld gebruiken dat de federale overheid anders zou hebben uitgegeven aan premiesubsidies, en in plaats daarvan gebruiken om het herverzekeringsprogramma te financieren (dit staat bekend als "pass-through spaargeld"). In alle drie de staten zijn de premies voor 2018 aanzienlijk lager dan ze zouden zijn geweest zonder het herverzekeringsprogramma, en dat zal naar verwachting resulteren in meer mensen met een ziekteverzekering.
Massachusetts diende in september 2017 ook een ontheffing van 1332 in, waarbij werd gestreefd naar de instelling van een premiestabilisatiefonds in plaats van federale kostendeling-verminderingsbetalingen voor 2018. Maar de Centra voor Medicare en Medicaid Services hebben vastgesteld dat het voorstel tot vrijstelling te laat is ingediend, en daar was geen tijd om het op tijd goedgekeurd te krijgen voor de start van de open inschrijving op 1 november 2017 (uiteindelijk werd de financiering voor kostendeling verminderd door de federale overheid in oktober 2017).
Staten die hun 1332 ontheffingsvoorstellen hebben ingetrokken
Vier staten – Californië, Vermont, Oklahoma en Iowa – hebben 1332 ontheffingen ingediend maar hebben vervolgens besloten om niet verder te gaan met hen.
Californië had een 1332-waiver-voorstel voorgesteld dat immigranten zonder papieren de mogelijkheid zou bieden om een ziektekostenverzekering van de volledige prijs (dwz zonder premiesubsidies) in ruil voor de staat te kopen. Maar de staat trok het voorstel tot kwijtschelding begin 2017 in, omdat ze vreesden dat de Trump-regering gegevens van de staatsuitwisseling zou kunnen gebruiken om immigranten zonder papieren op te sporen en te deporteren.
Vermont heeft begin 2016 een 1332 waiver-voorstel ingediend met het verzoek om toestemming om geen exchange-portal voor kleine bedrijven (SHOP) te hebben. Hun verklaring van afstand werd als onvolledig beschouwd en ze zijn niet verder gegaan met het invullen ervan. Maar Vermont maakt al sinds 2014 gebruik van een direct-to-verzekeraar-benadering van hun SHOP-uitwisselingsinschrijvingen. Vermont overwoog ook om een vrijstelling van 1332 te gebruiken om een systeem met één betaler op te zetten dat ze vanaf 2017 zouden hebben geïmplementeerd, maar uiteindelijk trokken ze de stekker uit van dat streven alvorens het voorstel voor een vrijstelling in te dienen, omdat zij hebben vastgesteld dat een op de staat gebaseerd stelsel van een enkele betaler te duur zou zijn.
Iowa en Oklahoma dienden in 2017 1332 ontheffingsvoorstellen in die zij van plan waren tijdig voor 2018 te implementeren, met de hoop de premies op hun individuele verzekeringsmarkten te verlagen. De afstandsverklaring van Iowa zou de individuele markt van de staat aanzienlijk hebben veranderd, terwijl Oklahoma’s een herverzekeringsprogramma zou hebben opgezet en de staat verwachtte volgend daarop met een reeks van toekomstige 1332 ontheffingen meer ingrijpende veranderingen aan te brengen. Maar beide ontheffingsvoorstellen werden door de staat ingetrokken toen bleek dat ze niet op tijd zouden worden goedgekeurd om een verschil te maken in 2018 premies.
Details over alle 1332 ontheffingen die officieel zijn ingediend bij CMS, inclusief die welke zijn ingetrokken en goedgekeurd, zijn beschikbaar op deze CMS-webpagina.
En verschillende andere staten overwegen 1332 ontheffingen en hebben wetgeving aangenomen om het proces te starten of hebben 1332 ontheffingsvoorstellen in het openbaar opgesteld. Verwacht hier in 2018 nog meer van te zien.
