Medische codering is een belangrijke factor bij het verkrijgen van een vergoeding voor verzekeringen en het bijhouden van patiëntendossiers. Coderingseisen stellen de verzekeringsbetaler in staat om de ziekte of verwonding van de patiënt en de behandelmethode te kennen.
Procedures voor medische claims is het proces dat door verzekeraars wordt gebruikt om de codering te onderzoeken en te beslissen of een procedure wordt terugbetaald, geweigerd of verlaagd.
Als er een fout in de codering zit, kan dit ertoe leiden dat de claim wordt geweigerd. De diagnose of procedure die wordt gefactureerd, wordt mogelijk niet gedekt door het verzekeringsprogramma, of deze kan slechts gedeeltelijk worden gedekt, ook al is er een pre-autorisatie uitgevoerd
Als gevolg hiervan kan de aanbieder mogelijk niet volledig worden betaald voor de geleverde service, of kan de patiënt onverwacht verantwoordelijk zijn voor het betalen van de diensten uit eigen zak.
Gevaren van overcodering en ondercodering
Er kunnen ook juridische en financiële consequenties zijn voor onnauwkeurige medische codering. Overcoding rapporteert codes op een manier die resulteert in een hogere betaling door de verzekeraar. Dit kan als fraude worden beschouwd en tot vervolging leiden, met wettelijke en financiële boetes.
Het tegenovergestelde probleem is ondercode, niet inclusief codes voor alle uitgevoerde procedures of codering voor procedures die met een lagere snelheid worden terugbetaald. Dit resulteert in verloren inkomsten voor de provider.
De meest elementaire informatie die vereist is voor het coderen van claims zijn ICD-codes (ook wel bekend als Internationale Classificatie van Ziekten), ook wel diagnosecodes genoemd.
Diagnose- en procedurecodes
Diagnosecodes worden gebruikt om de diagnose, het symptoom, de aandoening, het probleem of de klacht in verband met de behandeling van een patiënt te beschrijven.
De diagnose moet op het hoogste niveau van specificiteit voor het bezoek worden gecodeerd.
Over het algemeen worden ICD-codes gebruikt in combinatie met HCPCS-codes (Healthcare Common Procedure Coding System). HCPCS-codes worden in drie niveaus gedefinieerd.
- Codes van niveau I CPT (Current Procedural Terminology) bestaan uit 5-cijferige nummers en worden beheerd door de American Medical Association (AMA). CPT-codes worden gebruikt om medische services en procedures te identificeren die zijn besteld door artsen of andere bevoegde professionals.
- Niveau II HCPCS zijn alfanumerieke codes bestaande uit één alfabetische letter gevolgd door vier cijfers en worden beheerd door The Centers for Medicare en Medicaid Services (CMS). Deze codes identificeren niet-medische diensten zoals ambulancediensten, duurzame medische apparatuur en apotheek.
- Niveau III-codes zijn alfanumerieke codes W, X, Y of Z gevolgd door een viercijferige code. Anderszins bekend als lokale codes, worden deze codes gebruikt als een diverse code wanneer er geen niveau I of niveau II-code is om deze te identificeren.
De meest complexe codes zijn DRG’s (Diagnosis Related Groups). DRG’s zijn een combinatie van:
- Diagnose
- Procedures
- Complicaties
- Symptomen
- Reeds bestaande omstandigheden
- Leeftijd en geslacht
DRG’s worden alleen gebruikt voor het coderen van klinische declaraties. Veel verzekeraars betalen volgens de DRG, daarom is de nauwkeurigheid van alle componenten essentieel voor een juiste claimvergoeding.
Een nauwkeurige claim is afhankelijk van meerdere componenten. Up-to-date blijven over jaarlijkse coderingswijzigingen, volgens standaard coderingsrichtlijnen en het bijhouden van gedetailleerde patiëntendossiers, zijn eenvoudige manieren om ervoor te zorgen dat medische claims accuraat zijn.
