Hoewel het debat over de hervorming van de gezondheidszorg vaak gericht is op de individuele verzekeringsmarkt (dwz voor mensen die geen dekking van een werkgever krijgen) en Medicaid, zou de onderhavige wetgeving enkele belangrijke wijzigingen in de verzekering tot gevolg hebben die werkgevers aanbieden aan hun werknemers.
De Affordable Care Act (ACA) bestaat sinds 2010 en de Republikeinse wetgevers hebben gewerkt aan het intrekken van het sinds het werd uitgevaardigd.
De veto-pen van president Obama hield de wet tot 2017 intact, maar toen president Trump aantrad, was er een pad voor Republikeinen om verder te gaan met hun intrekkingspogingen.
Op 4 mei passeerden wetgevers in het Huis hun hervormingswet voor de gezondheidszorg, de Amerikaanse wet op de gezondheidszorg (AHCA), 217 tot 213, en stuurden deze naar de senaat. De wetgeving had 216 stemmen nodig om te slagen, dus de winst was een zeer smalle marge.
Het Congressional Budget Office had de definitieve rekening nog niet gescoord voordat het Huis had gestemd; drie amendementen zijn toegevoegd sinds de CBO eerder de rekening in maart scoorde, dus de volledige impact van de AHCA was onduidelijk, zelfs nadat de rekening het huis was uitgegaan. De CBO-score op de definitieve versie van de factuur werd op 24 mei gepubliceerd – bijna drie weken nadat het Huis de wetgeving had aangenomen.
De AHCA: Take One
De weg naar intrekking was enigszins rotsachtig, met een scherpe kloof tussen House Republicans in termen van welke delen van de ACA zouden moeten worden veranderd of ingetrokken.
De AHCA is in maart 2017 geïntroduceerd, maar werd op 24 maart, na enkele uren debat, vanwege een gebrek aan ondersteuning, minuten vóór een geplande stemming in het Huis getrokken.
Huisbaas Paul Ryan (R, Wisconsin) zei in eerste instantie dat de Republikeinen verder zouden gaan met andere items op hun agenda, maar de volgende week stond de AHCA weer op de tafel.
Het debat concentreerde zich sindsdien op het vinden van een middenweg om de Republikeinen te verenigen die tegen de AHCA waren. Dat was een uitdaging, omdat die wetgevers zowel gematigd als uiterst conservatief zijn in het GOP-spectrum.
Er waren ten minste 33 Republikeinse vertegenwoordigers die in maart tegen de AHCA waren en hoewel Republikeinen een meerderheid in het Huis hebben, kunnen zij alleen wetgeving aannemen als niet meer dan 22 Republikeinen nee zeggen (alle Democraten zijn vanaf het begin verenigd tegen ACA-intrekking) ).
AHCA Met MacArthur-amendement en Upton-amendement: 4 mei Stemming = geslaagd
Onderhandelingen in april en begin mei omvatten drie aanvullende wijzigingen: het amendement voor het onzichtbare risicodelingsprogramma, het MacArthur-amendement en het amendement van Upton.
Begin april is het amendement voor het onzichtbare risicodelingsprogramma toegevoegd en wordt er gedurende negen jaar $ 15 miljard aan federale financiering gevraagd om de individuele ziekteverzekeringsmarkten te helpen stabiliseren.
Het MacArthur-amendement, in april geïntroduceerd door Rep. Tom MacArthur (R, New Jersey), stelt staten in staat om af te zien van sommige van de consumentenbescherming van de ACA, inclusief de essentiële gezondheidsvoordelen, leeftijdsratio’s en gemeenschapsbeoordeling.
Zolang de staten enkele zeer basale stappen nemen om hun verzekeringsmarkten te ondersteunen, mogen ze de reikwijdte van de essentiële voordelen die door individuele en kleine groepsplannen moeten worden gedekt, beperken.
Ze zouden ook verzekeraars in staat kunnen stellen hogere premies aan te rekenen aan mensen met reeds bestaande aandoeningen die geen doorlopende dekking handhaven. Een persoon met een dekkingstekort van ten minste 63 dagen in de voorgaande 12 maanden zou premies worden aangerekend op basis van de medische geschiedenis (dat wil zeggen hogere premies als deze gezondheidsvoorwaarden hebben) gedurende de eerste 12 maanden na inschrijving in een individueel marktplan (alternatief normale AHCA-regels zouden van toepassing zijn in landen die geen vrijstelling zoeken, aanvragers met een dekkingstekort zouden gedurende een jaar 30 procent hogere premies moeten betalen, ongeacht de medische geschiedenis).
Het MacArthur-amendement kreeg steun van de conservatieve House Freedom Caucus, maar het dreef gematigde republikeinen verder weg van de AHCA, te midden van bezorgdheid dat mensen met reeds bestaande aandoeningen de bescherming zouden verliezen die ze hebben gewonnen in het kader van de ACA.
Het Upton-amendement, in mei geïntroduceerd door Rep. Fred Upton (R, Michigan), biedt $ 8 miljard over vijf jaar voor staten die afstand doen van reeds bestaande voorwaardenbescherming, om de staten te helpen sommige van de extra premies te compenseren die mensen met pre hebben bestaande voorwaarden zouden betalen. Hoewel er bezorgdheid bestaat over het feit dat die $ 8 miljard over vijf jaar onvoldoende zal zijn, en dat het amendement feitelijk tegenstrijdig is met de voortdurende dekkingsbehoefte van de ACHA, heeft het Upton-amendement enkele gematigden ertoe bewogen de AHCA te ondersteunen, en de rekening kraakte door het Huis op de middag van 4 mei.
Het wetsvoorstel van de senaat
In juni introduceerden republikeinen van de Senaat hun versie van het wetsvoorstel, genaamd de Betere Verzoening Wet (BCRA). Ze hebben een paar variaties van de BCRA geïntroduceerd; hier is een uitleg van de verschillen tussen de AHCA en de BCRA.
De senaat heeft ook een "intrekking en vertraging" -maatregel geïntroduceerd, die in wezen een omgepakte versie is van een wet die het Congres in 2015 heeft aangenomen (H.R.3762), maar waarover president Obama zijn veto uitsprak. De nieuwe versie van de Senaat Republikeinen van H.R.3762 is getiteld de Obamacare Repeal Reconciliation Act van 2017 (ORRA). U kunt een samenvatting van de factuur lezen, evenals de analyse van de factuur door het CBO. Het is onwaarschijnlijk dat de ORRA genoeg steun zal krijgen onder senaatsrepublikeinen om door te geven, aangezien verschillende van hen hun twijfels hebben geuit over het intrekken van de ACA zonder een vervangende klaar om te gaan.
Gevolgen voor de door de werkgever gesponsorde dekking
De AHCA heeft het Huis al gepasseerd, maar de versie van de Senaat (de BCRA) is op een aantal verschillende manieren anders. Als de Senaatsversie slaagt, moet het Huis akkoord gaan met de wijzigingen voordat het naar de president kan worden gestuurd.
Maar als de hervormingswetgeving in de huidige vorm zou worden ingevoerd, hoe zou dit dan gevolgen hebben voor mensen die hun ziektekostenverzekering bij een werkgever ontvangen? Het grootste deel van de aandacht rond de AHCA en BCRA ging over hoe de dekking zou veranderen voor mensen die hun eigen individuele marktverzekering kopen of Medicaid ontvangen. Maar hoe zit het met door de werkgever gesponsorde plannen?
De ACA heeft een groot aantal veranderingen teweeggebracht in de door de werkgever gesponsorde ziekteverzekering. Laten we eens kijken naar de impact die de AHCA en BCRA zouden hebben op de ziekteverzekering die mensen krijgen van hun werkgever.
Grote groepen: afschaffing van het werkgeversmandaat
Werkgevers met 50 of meer werknemers zouden niet langer verplicht zijn een ziekteverzekering aan te bieden. Volgens de ACA moeten werkgevers met 50+ werknemers hun fulltime werknemers een betaalbare ziektekostenverzekering aanbieden die ten minste een minimale waarde biedt (d.w.z. ten minste 60 procent van de gemiddelde medische kosten dekt). Als ze dit nalaten, worden ze onderworpen aan een belastingboete. De AHCA zou die sanctie met terugwerkende kracht tot begin 2016 opheffen. Dus de regel van de ACA die grote werkgevers vereist, zou technisch gezien nog steeds in de boeken staan, maar er zouden geen repercussies zijn voor werkgevers die deze niet hebben opgevolgd.
Om duidelijk te zijn, bood de overgrote meerderheid van grote werkgevers al gezondheidsvoordelen voordat de ACA het een vereiste stelde. Maar ze boden niet allemaal een dekking die zowel betaalbaar was (gedefinieerd door de ACA in 2017 als een dekking die alleen door werknemers wordt betaald en die niet meer dan 9,69% van het gezinsinkomen kost) en volledig is. Sommige werkgevers eisten dat werknemers premies betaalden die niet voldeden aan de ACA-definitie van betaalbaar, en andere werkgevers – met name in de dienstverlenende sector en banen met een hoge omzet – boden "mini-medicijnen" aan die een kleine hoeveelheid medische zorg dekten met een zeer lage uitkeringslimieten (bijvoorbeeld een plan dat routine-doktersbezoeken omvatte, maar beperkte totale voordelen voor $ 5.000 of $ 10.000 voor het hele jaar, wat niet ver kan gaan als de werknemer in het ziekenhuis wordt opgenomen).
Uit een analyse van Health Affairs op basis van pre-ACA-gegevens (2009) bleek dat 38 procent van de grote werkgevers mogelijk onder de ACA sancties had moeten ondergaan als hun uitkeringen onveranderd waren gebleven nadat het werkgeversmandaat van kracht was geworden.
Als de sanctie van het werkgeverschap wordt geëlimineerd, kan een grote werkgever terugvallen op een kale dekking, en sommigen zullen wellicht van werknemers eisen dat zij een groter deel van de premies betalen. Dit zou niet populair zijn bij werknemers, dus waarschijnlijk is er geen volledige omschakeling naar pre-ACA-dekking. Maar het is iets om naar te kijken, vooral als uw werkgever de afgelopen jaren als gevolg van de ACA uw voordelen heeft verhoogd.
Kleine werkgevers – gedefinieerd als minder dan 50 werknemers – zijn nooit verplicht dekking te bieden, dus het intrekken van het werkgeversmandaat van de ACA zou geen effect op hen hebben. De AHCA en BCRA zouden echter vanaf 2020 de belastingkredieten elimineren die laagbetaalde, kleine werkgevers nu kunnen gebruiken om premiekosten te compenseren voor maximaal twee jaar dekking. Hoewel dit geen algemeen gebruikte bepaling van de ACA is, kan de eliminatie ervan het voor sommige kleine bedrijven moeilijker maken om dekking te bieden.
Het Congressional Budget Office schat dat tegen 2018 het aantal mensen dat door de door de werkgever gesponsorde verzekering wordt gedekt met 2 miljoen onder de AHCA zou afnemen, en tegen 2026 zouden in totaal 3 miljoen mensen minder dekking hebben in het kader van door de werkgever gesponsorde plannen. Onder de BCRA schat het CBO dat in 2018 4 miljoen minder mensen een door de werkgever gesponsorde ziekteverzekering zouden hebben, maar dat in 2026 slechts 2 miljoen minder mensen een door de werkgever gesponsorde ziekteverzekering zouden hebben (vergeleken met hoe het zou zijn in 2026 als de ACA zou intact blijven).
Sommigen van hen zijn mensen die gewoonweg niet willen deelnemen aan de plannen van hun werkgever als de individuele mandaatstraf is geëlimineerd onder de AHCA of BCRA. Maar anderen zijn mensen van wie de werkgever geen dekking meer zou bieden als de werkgever de sanctie oplegt door de AHCA.
Het is opmerkelijk dat de eerdere CBO-analyse (gepubliceerd eind maart) van de AHCA had geprojecteerd dat het aantal mensen met door de werkgever gesponsorde plannen zou afnemen met 7 miljoen in 2026. In de latere analyse merkte de CBO op dat de reden voor de een kleinere daling van het aantal mensen dat wordt gedekt door door de werkgever gesponsorde plannen (3 miljoen in plaats van 7 miljoen) is omdat individuele marktdekkingsopties van minder goede kwaliteit zouden zijn en minder toegankelijk in staten die ontheffing zoeken op grond van het MacArthur-amendement.
Het CBO projecteert dat minder werkgevers de individuele markt als een goed alternatief voor groepsdekking voor hun werknemers zullen beschouwen, en dus groepsdekking blijven bieden, hoewel ze dit misschien niet hebben gedaan als het MacArthur-amendement niet was toegevoegd aan de AHCA. Hoewel de CBO de BCRA nog niet heeft gescoord met de Cruz-wijziging, zouden werkgevers waarschijnlijk soortgelijke bedenkingen hebben bij het sturen van hun werknemers naar de individuele markt om hun eigen dekking te kopen als die wijziging zou worden geïmplementeerd als onderdeel van de BCRA (de Cruz-wijziging zou verzekeraars toestaan om niet-conforme zorgplannen aan te bieden zolang ze ook een paar standaard ACA-conforme plannen aanbieden).
FSA-premielimieten: geëlimineerd na 2017
De ACA beperkt bijdragen aan Flexible Spending Accounts (FSA’s) voor $ 2600 in 2017, geïndexeerd voor inflatie. De AHCA en BCRA zouden deze beperking na afloop van 2017 opheffen en terugkeren naar een systeem waarbij de werkgever het maximumbedrag instelt dat kan worden bijgedragen aan de FSA’s van werknemers.
HSA-premielimieten: verhoogd vanaf 2018
Voor mensen die HSA-gekwalificeerde hoog-aftrekbare gezondheidsplannen hebben, is de huidige premiegrens voor gezondheidsspaarrekeningen (HSA’s) $ 6.750 voor een gezin en $ 3.400 voor één persoon. De bijdragen zijn vóór belasting en kunnen worden gemaakt door de werkgever of de werknemer, of een combinatie van beide.
Onder de AHCA en BCRA zouden de premielimieten worden verhoogd tot de maximale contante kosten die op gezondheidsplannen zijn toegestaan. In 2017 is dat $ 7.150 voor één persoon en $ 13.400 voor een gezin. In 2018 is de planning gestegen tot $ 7.350 voor een persoon en $ 14.700 voor een gezin.
Als werknemers extra geld kunnen bijdragen aan hun HSA’s, krijgen ze een lager belastbaar inkomen en minder belasting.
Kleine groepen: hogere premies voor oudere werknemers
De ACA vereist niet dat kleine werkgevers dekking bieden, maar als ze dat wel doen, wordt de dekking zelf geregeld door de ACA. Niet-grandfathered kleine groepsplannen (evenals individuele marktplannen die mensen zelf kopen) hebben beperkingen in termen van hoeveel hogere premies kunnen zijn voor oudere ingeschreven personen versus jongere ingeschreven personen.
Onder de ACA is de verhouding 3: 1. Dat betekent dat een 64-jarige inschrijver niet meer dan driemaal zoveel in rekening kan worden gebracht als een 21-jarige ingeschreven persoon.
Onder de AHCA en BCRA zou dat echter worden gewijzigd naar 5: 1 (of hoger, als de staat een vrijstelling gebruikt), tenzij een staat ervoor heeft gekozen om de leeftijdsbandratio van de ACA op peil te houden (in hun analyse van de BCRA, de CBO-projecten die de meeste staten zouden kiezen om de 5: 1-ratio toe te staan). Met een verhouding van 5: 1 kunnen oudere werknemers vijf keer zo vaak worden gefactureerd als jongere werknemers (dat zijn de kosten die de verzekeringsmaatschappij berekent, die gedeeltelijk wordt betaald door werknemers en gedeeltelijk door werkgevers; het bedrag dat werkgevers van werknemers verlangen om te betalen kan variëren per werknemer). leeftijd, maar er zijn federale leeftijdsdiscriminatieregels die van toepassing zijn).
Het MacArthur-amendement in de AHCA stelt staten in staat een leeftijdsverhouding van meer dan 5: 1 te hanteren, wat betekent dat werknemers van 50 jaar en ouder meer dan vijf keer zoveel in rekening kunnen worden gebracht als werknemers van 21 jaar oud.
Kleine groepen: mogelijke eliminatie van metaalniveauvereisten
De ACA vereist dat niet-grootvaderde kleine groepsschema’s voldoen aan de metaalniveau-aanduidingen van de ACA: brons, zilver, goud of platina. Dit is een maat voor de actuariële waarde (het percentage van de ziektekosten dat een plan naar verwachting zal dekken voor de volledige populatie van ingeschrevenen, het werkelijke dekkingspercentage voor een specifiek individu hangt af van de hoeveelheid zorg die wordt gebruikt). Bronzen plannen beslaan ruwweg 60 procent van de kosten, zilveren plannen dekken ongeveer 70 procent, gouden plannen dekken ongeveer 80 procent en platina-plannen beslaan ruwweg 90 procent (met een bereik van +/- 2 procentpunt op elk niveau, dus een zilverplan kan een actuariële waarde ergens in het bereik van 68 procent tot 72 procent).
Onder de AHCA zou de vereiste dat kleine groeps- (en individuele) plannen conform actuariële waardenbereik op metaalniveau zijn, na eind 2019 worden geëlimineerd. Dat zou meer variatie in plannen betekenen en zou het een beetje moeilijker maken om appels met elkaar te vergelijken. appels bij het bekijken van meerdere plannen.
Onder de BCRA worden de actuariële waardevereisten op metaalniveau niet gewijzigd op federaal niveau, maar zouden staten de vrijheid hebben om af te zien of de vereisten te wijzigen met behulp van 1332 waivers, die zouden worden verleend met veel minder strenge eisen volgens de BCRA-regels (1332 waivers maken deel uit van de ACA, maar de ACA heeft strikte richtlijnen met betrekking tot hoe en wanneer ze kunnen worden toegekend, de BCRA zou de meeste van deze vereisten schrappen).
Cadillac-belasting: opgeschort tot 2026
De Cadillac-belasting van de ACA is al uitgesteld tot 2020, maar sommige werkgevers zijn nerveus geworden als ze een paar jaar verder gaan. De Cadillac-belasting is een accijnstarief van 40 procent op het gedeelte van de totale premies boven een vooraf bepaald niveau. Het is de bedoeling om alleen de meest kostbare plannen te targeten, maar critici vrezen dat dit na verloop van tijd van toepassing zal zijn op een groeiend aantal plannen, omdat de kosten van de gezondheidszorg boven de inflatie uitstijgen. En in gebieden van het land waar ziektekostenverzekering bijzonder duur is (zoals bijvoorbeeld Alaska), zou het van toepassing zijn op veel meer dan alleen de topplannen.
De AHCA en BCRA zouden de Cadillac-belasting opschorten van 2020 tot 2025, terwijl er in die periode geen accijns wordt geheven. In beide versies van de wetgeving zou de belasting in 2026 van kracht worden, maar het is mogelijk dat er tussen nu en dan aanvullende wetgeving wordt geïmplementeerd om de belasting helemaal te schrappen, omdat deze niet populair is aan beide zijden van het politieke pad.
Staatsflexibiliteit: essentiële gezondheidsvoordelen
In een poging om House Freedom Caucus-leden te krijgen om de AHCA te ondersteunen, omvatten wettenmakers het MacArthur-amendement om staten in staat te stellen de normen te versoepelen die van toepassing zijn op essentiële gezondheidsvoordelen en gemeenschapsbeoordeling.
Krachtens de ACA moeten niet-grandfathered kleine groepsplannen (en individuele marktplannen) de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA dekken en mogen kleine groepen niet hogere totale premies betalen op basis van de medische geschiedenis van werknemers.
Met het MacArthur-amendement kunnen staten beslissen of ze die regels handhaven, in een poging om de premies voor gezonde werknemers te verlagen. De wisselwerking is natuurlijk dat mensen met reeds bestaande omstandigheden in staten die kiezen voor het implementeren van lakse vereisten, kunnen vaststellen dat de kleine groepsschema’s die voor hen beschikbaar zijn niet zo robuust zijn als de huidige plannen.
Als staten om ontheffing verzoeken om hogere premies toe te staan voor mensen met reeds bestaande aandoeningen die een lacune in de dekking ervaren, zou dat op de individuele markt van toepassing zijn in plaats van op de groepsmarkt.
De BCRA hanteert een iets andere aanpak door staten het recht te geven om 1332 vrijstellingen te gebruiken om wijzigingen aan te brengen die mogelijk een herdefiniëring van essentiële gezondheidsvoordelen inhouden. Zoals hierboven opgemerkt, heeft de BCRA een veel minder restrictief proces om staten in staat te stellen 1332 waivers te verkrijgen (in vergelijking met de ACA). Het CBO projecteert dat bijna de helft van de bevolking van het land in staten woont die 1332 zouden zoeken om de reikwijdte te verminderen van wat als essentiële gezondheidsvoordelen wordt beschouwd als de BCRA zouden worden uitgevaardigd. Dit zou van invloed zijn op zowel individuele als kleine groepsplannen binnen die staten, waarbij de dekking in de loop van de tijd minder robuust wordt.
Bescherming beperkt voor levenslang en jaarlijkse maximums & out-of-pocketbeperkingen
In het kader van de ACA moesten alle niet-grandfathered plannen – individuele, volledig verzekerde groepsplannen en zelfverzekerde plannen – jaarlijkse en levenslange uitkeringslimieten (ie , een plan kan de totale baten niet op $ 1 miljoen of $ 5 miljoen afsluiten, zoals vaak het geval was vóór pre-ACA).
Alle niet-grootvaderplannen moeten ook de out-of-pocket-kosten binnen het netwerk beperken tot niet meer dan een vooraf bepaald bedrag (in 2017 is het $ 7.150 voor een enkele persoon).
Maar beide regels zijn alleen van toepassing op essentiële gezondheidsvoordelen. Als een staat om een ontheffing verzoekt en de reikwijdte van de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA vermindert, zouden de regels met betrekking tot de levensduur / jaarlijkse maxima en out-of-pocket-beperkingen versoepeld zijn. Dingen die niet langer worden beschouwd als essentiële gezondheidsvoordelen, zouden deze beschermingen niet langer hebben.
Wat verandert er niet
Sommige consumentenbeschermingsaspecten van de ACA zijn erg populair en zijn niet gepland om te veranderen onder de AHCA of BCRA. Dit is wat waarschijnlijk hetzelfde zal blijven als door de werkgever gesponsorde plannen:
- Jongvolwassenen kunnen op leeftijd van een ouder blijven, tot de leeftijd van 26.
- Jaarlijkse en levenslange uitkeringen zijn verboden (voor zover ze van toepassing zijn op essentiële gezondheidsvoordelen, zoals hierboven beschreven) in toenemende mate zouden lakse vereisten voor essentiële gezondheidsvoordelen het verbod op jaarlijkse en levenslange uitkeringen verminderen)
- Wachttijden voor dekking wanneer werknemers nieuw in aanmerking komen voor dekking mogen niet langer zijn dan 90 dagen (dit zou kunnen worden veranderd onder het Cruz Amendement van BCRA) niet in de definitieve versie van de factuur zitten, maar het zou naar goeddunken van elke staat zijn).
- De out-of-pocket kosten zijn gemaximeerd (de limiet van 2017 is $ 7.150 voor een persoon en $ 14.300 voor een gezin, in 2018 is de limiet $ 7.350 voor een persoon en $ 14.700 voor een gezin). Zoals hierboven beschreven, zijn ‘out-of-pocket’-limieten echter alleen van toepassing op essentiële gezondheidsvoordelen.
