Het Medicare-programma is sterk afhankelijk van een aantal bronnen om hen te helpen bij het opsporen en voorkomen van fraude met Medicare, inclusief professionals van de gezondheidszorg. Deze omvatten degenen die werken in medische kantoren – artsen, verpleegkundigen, receptiemedewerkers, medisch factureringspersoneel en anderen. Zonder onze hulp blijven degenen die zich schuldig hebben gemaakt aan frauduleus gedrag ermee wegkomen.
In de loop der jaren zijn de Centra voor Medicare en Medicaid Services (CMS) proactief geweest in hun inspanningen om bewustzijn te creëren voor Medicare-fraude, een nationaal probleem dat het programma jaarlijks miljoenen dollars kost.
Overzicht van Medicare-fraude
Medicare-fraude verwijst in het algemeen naar het opzettelijk en willens en wetens in rekening brengen van medische claims in een poging om het Medicare-programma voor geld te bedriegen. Iedereen die schuldig wordt bevonden aan fraude met Medicare is onderworpen aan uitsluiting van deelname aan het Medicare-programma, naast boetes en mogelijk gevangenisstraf. De meeste fraude met Medicare komt voor in deze gebieden:
- Facturering voor DME
- Facturatie voor artsendiensten
- Facturering voor institutionele diensten zoals verpleeghuizen, ziekenhuizen, hospice, enz.
Wees alert op gemeenschappelijke Medicare-fraudeplannen
Er zijn vier Medicare-fraudeschema’s en -praktijken dat kan worden gezien in de instelling van het medische kantoor.
- Geen medische uitrusting: Het meest voorkomende gebied van fraude met Medicare is de facturering van duurzame medische apparatuur (DME). DME verwijst naar alle medische apparatuur die nodig is voor de medische of fysieke toestand van een patiënt. Het omvat rolstoelen, ziekenhuisbedden en andere apparatuur van die aard. De provider brengt Medicare in rekening voor apparatuur die de patiënt nooit heeft ontvangen. Mobiliteitsscooters zijn met name populair geweest voor Medicare-fraudeschema’s.
- Services die nooit zijn uitgevoerd: In dit geval worden facturen, behandelingen of procedures nooit uitgevoerd door de provider. Dit kan worden toegevoegd aan de lijst met tests die een patiënt daadwerkelijk heeft ontvangen en die nooit wordt opgemerkt. Een provider kan ook diagnosecodes vervalsen om onnodige tests of services toe te voegen.
- Up-coderingskosten: Een verkeerde weergave van een serviceniveau of procedure die wordt uitgevoerd om meer in rekening te brengen of een hoger terugbetalingspercentage te ontvangen, wordt beschouwd als een hercodering. Upcoding treedt ook op wanneer een uitgevoerde service niet wordt gedekt door Medicare, maar de provider factureert een gedekte service op zijn plaats.
- Ontvlechtende kosten: Sommige diensten worden als all-inclusive beschouwd. Ontvlechting is de facturering van procedures die afzonderlijk worden gefactureerd als een enkele charge. Een leverancier factureert bijvoorbeeld voor twee unilaterale screening-mammogrammen in plaats van voor één bilateraal screeningsmammogram.
Medicare Fraude-indicatoren
Er zijn bepaalde indicatoren die veel voorkomen bij de detectie van Medicare-fraude. Is uw praktijk:
- Laat uw medisch kantoor routinematig afzien van copayments en eigen risico’s voor Medicare-patiënten zonder na te gaan of zij kunnen betalen?
- Haalt uw medische kantoor hogere tarieven op voor Medicare patiënten in vergelijking met andere personen voor vergelijkbare diensten?
- Ontbreekt er in uw medische kantoor vaak documentatie over de behandeling, zoals arts of verpleegkundigen?
Wat te doen als u fraude vermoedt?
Als u op een medisch kantoor werkt, bevindt u zich vooraan in het detecteren en melden van verdachte factureringsactiviteit. Het is uw verantwoordelijkheid als vertegenwoordiger van de gezondheidszorg om op de hoogte te zijn van en melding te doen van frauduleuze activiteiten die worden vermoed.
Als u verdachte Medicare-fraude wilt melden, neemt u contact op met het ministerie van Volksgezondheid en Human Services of het kantoor van inspecteur-generaal voor verdere hulp.
