Utilization Review is het proces om ervoor te zorgen dat gezondheidszorgdiensten op de juiste manier worden gebruikt. Het doel van gebruikbeoordeling is om ervoor te zorgen dat patiënten de zorg krijgen die ze nodig hebben, dat het wordt toegediend via beproefde methoden, verstrekt door een geschikte zorgverlener, en afgeleverd in een geschikte omgeving. Dit zou moeten resulteren in zorg van hoge kwaliteit die zo economisch mogelijk wordt toegediend.
Wie gebruikt het gebruik?
UR wordt gedaan door zorgverzekeraars, maar ook door ziekenhuizen, thuiszorgbedrijven en talloze andere zorgaanbieders. Het kan worden gedaan terwijl de zorg wordt gegeven, bekend als concurrent UR, of nadat de zorg is voltooid, bekend als retrospectieve UR.
UR wordt vaak, maar niet altijd, gedaan door verpleegkundigen. Gewoonlijk hebben de verpleegkundigen protocollen die definiëren wat hoogwaardige zorg is en door wie en in welke setting het moet worden toegediend. UR-verpleegkundigen van ziekenhuizen en thuiszorgbedrijven werken nauw samen met hun UR-verpleegkundig-tegenhangers bij zorgverzekeraars, evenals met het kwaliteitsverbeteringsteam, het sociaal werkteam, het ontslagplanningsteam en het klinische personeel dat voor de patiënt zorgt.
Soms is de ziekenhuis-UR-verpleegkundige ook de ontladingsplanner. Wanneer UR en ontslagplanning worden gecombineerd in één functie, wordt dit casebeheer genoemd.
Een voorbeeld van overzicht van gebruik
Sam wordt halverwege de nacht na een auto-ongeluk door de noodafdeling op de ICU opgenomen. De volgende ochtend bekijkt de UR-verpleegkundige van het ziekenhuis het medische dossier van Sam en merkt hij al zijn medische problemen en behandelingen op.
Ze raadpleegt haar protocollen om ervoor te zorgen dat de ICU de beste plaats is voor Sam om te worden behandeld.
Het kan bijvoorbeeld zijn dat Sam er baat bij zou hebben om overgebracht te worden naar een specialistische traumatische IC op het regionale traumacentrum. Als alternatief kan het zijn dat Sam’s verwondingen niet zo ernstig zijn en zijn behandelingen niet zo ingewikkeld zijn om te rechtvaardigen dat hij op de ICU is; hij kan efficiënter en economischer worden verzorgd in de ICU step-down unit of op een chirurgische verdieping.
Meestal zal ze merken dat patiënten worden verzorgd op het juiste niveau, Sam moet op de ICU zijn waar hij zich bevindt. Als haar protocollen echter suggereren dat een ander zorgniveau beter zou zijn, zou ze dit bespreken met de arts van Sam.
Soms kan de arts aanvullende informatie verstrekken die duidelijk maakt dat Sam gelijk heeft waar hij moet zijn. Andere keren wordt duidelijk dat Sam op een gepaste manier in een andere omgeving kan worden verzorgd, bijvoorbeeld de ICU step-down unit of de traum ICU van het regionale traumacentrum. Als dit het geval is, werkt de UR-verpleegkundige samen met de arts en het verplegend personeel om Sam te krijgen waar hij het beste en meest efficiënt kan worden verzorgd.
De verpleegkundige van het ziekenhuis UR communiceert met de UR-verpleegkundige in de ziektekostenverzekeringsmaatschappij van Sam. Het gezondheidsplan UR-verpleegkundige vergelijkt de klinische bevindingen en behandelingen van Sam met de protocollen van het gezondheidsplan.
Vervolgens communiceert ze terug naar de ziekenhuisverpleegkundige, iets dat betekent dat het gezondheidsplan Sam’s opname en behandeling goedkeurt en vier dagen ziekenhuisopname toestaat. Ze kan instructies toevoegen om contact met haar op te nemen als het duidelijk wordt dat Sam meer dan vier opnamedagen nodig heeft.
De verpleegster van het ziekenhuis UR volgt samen met Sam’s vooruitgang elke dag of twee. Als het haar duidelijk wordt dat Sam niet gezond genoeg zal zijn om te worden ontslagen voordat de vier dagen die zijn goedgekeurd door de UR-verpleegkundige van het gezondheidsplan op zijn, zal ze contact opnemen met de UR-verpleegkundige van het gezondheidsplan met een update over de conditie en behandelingen van Sam.
Als het ziekenhuis de UR-verpleegkundige van het gezondheidsplan op de hoogte stelt dat Sam niet klaar is om naar huis te gaan wanneer dit wordt verwacht, raadpleegt de UR-verpleegkundige van het zorgplan haar protocollen en keurt zij meer opnamedagen goed of suggereert zij een geschikter alternatief zorgaanbod. Als Sam bijvoorbeeld intensieve fysiotherapie nodig heeft, maar niet de andere medische diensten die acute-ziekenhuizen leveren, kan de UR-verpleegkundige van het zorgplan voorstellen Sam over te brengen naar een intramurale revalidatiecentrum waar hij de fysiotherapie en verpleegkundige zorg die hij nodig heeft, economischer kan krijgen. .
Gebruiksoverzicht in uw gezondheidsplan
UR door uw gezondheidsplan is vergelijkbaar met UR gedaan in een ziekenhuis, maar met een paar verschillen. Als een ziekenhuisopname bijvoorbeeld UR niet doorgeeft aan het gezondheidsplan, zal het gezondheidsplan de claim waarschijnlijk ontkennen wanneer het ziekenhuis de rekening verzendt. Uw zorgplan betaalt niet voor zorg waarvan het niet gelooft dat het medisch noodzakelijk is of zorg niet wordt afgeleverd in een geschikte omgeving.
Dat gezegd hebbende, er zijn beroepsprocedures die u en uw arts kunnen gebruiken als uw gezondheidsplan een claim ontkent.
