Voordat de Affordable Care Act de ziekteverzekering in de VS hervormde, speelden reeds bestaande aandoeningen vaak een belangrijke rol in de ziektekostenverzekering die mensen konden krijgen.
In alle staten behalve zes staten kan een ziekteverzekering die op de individuele markt wordt verkocht bestaande aandoeningen volledig uitsluiten, hogere premies ontvangen op basis van de medische geschiedenis van een aanvrager, of eenvoudigweg koste wat kost niet beschikbaar zijn als de reeds bestaande aandoeningen ernstig genoeg waren.
Op de door de werkgever gesponsorde markt konden individuele werknemers die anders in aanmerking kwamen voor de dekking van de werkgever, niet worden geweigerd of extra premies in rekening worden gebracht op basis van hun medische geschiedenis (hoewel de premies van een groep zouden kunnen worden gebaseerd op de medische geschiedenis van de groep in veel landen) , maar werknemers die niet konden bewijzen dat ze een doorlopende dekking hadden, waren onderworpen aan reeds bestaande conditie-uitsluitingsperioden die varieerden in lengte, afhankelijk van hoe lang de werknemer voorheen niet verzekerd was.
Nu de ACA is geïmplementeerd, zijn de meeste mensen niet langer onderhevig aan reeds bestaande perioden voor uitsluiting van voorwaarden. Hoewel zoals hieronder besproken, grootmoeder- en grootvaderplannen verschillende regels hebben.
Hoe Exclusies vóór de bestaande conditie werkten vóór de ACA
Vóór 2014, toen de ACA de zorgverzekeringssector aanzienlijk reviseerde, zouden sommige gezondheidsplannen nieuwe ingeschreven personen accepteren, maar met eenreeds bestaande voorwaarde-uitsluitingsperiode (dwz een wachtperiode) voordat dekking zou worden geboden voor alles wat verband houdt met de reeds bestaande voorwaarde).
Dit was meer gebruikelijk voor door de werkgever gesponsorde plannen dan individuele marktplannen, aangezien individuele marktplannen de neiging hadden om een meer draconische benadering te volgen van reeds bestaande voorwaarden-exclusief ze voor onbepaalde tijd, hogere premies in rekening te brengen of de toepassing helemaal te weigeren. Maar sommige individuele marktplannen kwamen weliswaar met reeds bestaande uitsluitingen van voorwaarden voor slechts een beperkte tijd.
Als u een reeds bestaande periode-uitsluitingsperiode had, had u geen dekking voor enige zorg of diensten met betrekking tot uw reeds bestaande voorwaarde gedurende een vooraf bepaalde tijd, ondanks het betalen van uw maandelijkse premies. Dit betekende dat eventuele nieuwe, niet-gerelateerde gezondheidskwesties die zich in die tijd voordeden, werden gedekt door de ziekteverzekeringsmaatschappij, maar eventuele gezondheidskwesties die verband hielden met de reeds bestaande aandoening werden niet gedekt tot het einde van de reeds bestaande voorwaarde-uitsluiting periode.
Onder HIPAA (de Portability and Accountability Act van Health Insurance van 1996) mochten door de werkgever gesponsorde (groeps-) plannen vooraf bestaande voorwaarde-uitsluitingsperioden opleggen als een nieuwe ingeschrevene niet over ten minste 12 maanden van verdienstelijke dekking beschikte (dwz vóór het inschrijven in het groepsplan onverzekerd was geweest) zonder hiaten van 63 of meer dagen. 18 maanden van verdienstelijke dekking kan nodig zijn als de persoon zich laat inschrijft in het groepsplan, nadat zijn of haar eerste inschrijvingsvenster is verstreken.
Het plan kreeg toestemming om terug te kijken naar de medische geschiedenis van de persoon die zes maanden oud was en om eerdere aandoeningen die gedurende die zes maanden werden behandeld uit te sluiten, met een uitsluitingsperiode van maximaal 12 maanden.
De duur van de reeds bestaande periode-uitsluitingsperiode werd verminderd met het aantal maanden dat de persoon gedurende de voorgaande 12 maanden een verrekenbare dekking had. Dus een ingeschrevene die vier maanden lang niet verzekerd was geweest, zou een bestaande uitsluitingsperiode van vier maanden met het nieuwe plan kunnen hebben, ervan uitgaande dat hij of zij in de afgelopen zes maanden was behandeld voor een reeds bestaande aandoening.
Sommige staten beperkten reeds bestaande aandoeningen buiten de beperkingen van HIPAA, maar waren over het algemeen iets waar mensen mee te maken hadden als ze een lacune in de dekking ondervonden voordat ze zich inschreven voor een nieuw plan vóór 2014.
In de individuele markt deden de beperkingen van HIPAA over het algemeen niet niet van toepassing. Verzekeraars in veel staten keken vaak terug op tien of meer jaren medische geschiedenis van de aanvragers en konden reeds bestaande voorwaarden uitsluiten voor in het algemeen onbeperkte hoeveelheden tijd.
Pre-Existing Condition
Een reeds bestaande aandoening is een gezondheidsprobleem dat bestond voordat u een ziektekostenverzekering aanvraagt of zich inschrijft voor een nieuw zorgplan.
Vrijwel elke medische kwestie zou kunnen vallen onder de paraplu van een reeds bestaande aandoening in de pre-ACA-dagen. Reeds bestaande aandoeningen kunnen variëren van iets dat zo gewoon is als astma tot iets dat zo ernstig is als hartaandoeningen, kanker en diabetes. Dergelijke chronische gezondheidsproblemen die een groot deel van de bevolking treffen, werden alle als reeds bestaande aandoeningen beschouwd.
Betaalbare zorgwet
De betaalbare zorgwet veranderde de manier waarop bestaande aandoeningen worden behandeld in de Verenigde Staten. In de individuele markt hebben zorgverzekeraars sinds 2014 niet rekening kunnen houden met uw ziektegeschiedenis bij de beslissing om een zorgverzekering al dan niet te verkopen. Ze kunnen een bestaande voorwaarde niet uitsluiten van dekking, noch kunnen ze u meer in rekening brengen omdat u een reeds bestaande aandoening heeft.
Hetzelfde geldt voor de door de werkgever gesponsorde markt, en collectieve zorgplannen hebben niet langer bestaande voorwaarden voor het uitsluiten van voorwaarden, ongeacht of de ingeschrevene een geschiedenis heeft van voortdurende dekking en / of reeds bestaande voorwaarden. Zodra de dekking van de ingeschrevene van kracht wordt, valt hij of zij volledig onder de voorwaarden van het gezondheidsplan, met uitzondering van reeds bestaande voorwaarden.
Grootmoeder- en opa-plannen zijn anders. Ze hoeven zich niet te houden aan de ACA-regels voor het afdekken van reeds bestaande voorwaarden en kunnen de bestaande voorwaarden van leden blijven uitsluiten.
In deindividuele markt zijn mensen sinds maart 2010 niet in staat geweest om zich in te schrijven voor grootvaderplannen en in grootmoederse plannen sinds eind 2013.
Maar op de door de werkgever gesponsorde markt, komen pas in aanmerking komende werknemers (en degenen die zich aanmelden tijdens de jaarlijkse open inschrijvingsperiode van hun werkgever) kan zich nog steeds inschrijven voor grootmoeder en grootvader door de werkgever gesponsorde plannen, wat betekent dat er nog steeds enkele mensen zijn die nieuw worden onderworpen aan reeds bestaande voorwaarden voor uitsluiting van voorwaarden. Als u vragen hebt over de regels van uw plan hierover, neem dan contact op met uw HR-afdeling of het verzekeringsplan.
Uitzonderingen voorafgaand aan bestaande conditie en Medicare
Medicare dekt reeds bestaande aandoeningen, zonder wachttijden. Maar Medicare aanvullende verzekering (Medigap) kan in sommige gevallen reeds bestaande wachttermijnen opleggen.
Zodra je 65 bent en je ingeschreven bent in Medicare Deel B, begint je halfjaarlijkse initiële inschrijvingsvenster voor Medigap. Gedurende die zes maanden kunt u elk Medigap-plan uit uw regio kiezen en moet de verzekeraar u accepteren, ongeacht uw medische geschiedenis. Maar als u geen doorlopende dekking had voordat u zich inschreef voor Medicare (dat wil zeggen, als u een dekking had van meer dan 63 dagen voordat uw Medicare-plan in werking trad), kan de Medigap-verzekeraar een wachttijd van maximaal zes maanden opleggen voordat het plan zal voordelen opleveren voor reeds bestaande voorwaarden.
Er is geen jaarlijkse open inschrijvingsperiode voor Medigap zoals er is voor Medicare Advantage en Medicare Part D. Dus als u een Medigap-plan aanvraagt nadat uw initiële inschrijvingsperiode eindigt, kan de verzekeraar naar uw medische geschiedenis kijken om te bepalen of hij al dan niet akkoord gaat uw aanvraag en hoeveel u in rekening brengt. Er zijn beperkte situaties die leiden tot vensters met gegarandeerde uitgaven, waarbij u zich kunt aanmelden voor bepaalde Medigap-plannen en de verzekeraar u niet kan weigeren op basis van de medische geschiedenis. Maar als u zich inschrijft met een recht op gegarandeerde uitgifte en u geen dekking had in de 63 dagen voorafgaand aan de inschrijving, kan de Medigap-verzekeraar een wachttijd van maximaal zes maanden opleggen voordat het plan uw reeds bestaande voorwaarden dekt. .
Meer informatie van Dr. Mike
· Bestaande voorwaarden – inzicht in uitsluitingen en een kostbare dekking
