HMO, PPO, EPO, POS – Welk plan moet u kiezen?

Om de beste ziektekostenverzekering voor u en uw gezin te kiezen, moet u het verschil begrijpen tussen een HMO-, PPO-, EPO- en POS-zorgplan. Dit zijn acroniemen voor de verschillende soorten managed care-plannen die in de meeste gebieden beschikbaar zijn.

Overzicht

• HMO = Gezondheidszorgorganisatie:HMO’s hebben over het algemeen lagere maandelijkse premies en een lagere kostendeling dan plannen met minder netwerkbeperkingen, maar ze vereisen verwijzingen naar primaire zorgverleners (PCP) en betalen niet voor zorg buiten gebruik netwerk behalve in noodsituaties.

• PPO = Preferred Provider Organization:PPO’s hebben die naam omdat ze een netwerk van providers hebben die zij de voorkeur gevendie u gebruikt, maar ze betalen nog steeds voor zorg buiten het netwerk. Aangezien ze minder beperkend zijn dan de meeste andere typen plannen, hebben ze meestal hogere maandelijkse premies en hebben ze een hogere kostendeling nodig. Hoewel PPO-plannen in het verleden een gebruikelijke optie waren, zijn ze de laatste jaren minder populair geworden, omdat gezondheidsplannen de omvang van hun leveranciersnetwerken verminderen en steeds meer overstappen naar EPO’s en zorgorganisaties in een poging om de kosten te beheersen. PPO’s komen nog steeds veel voor onder door de werkgever gesponsorde gezondheidsplannen, maar zijn in sommige staten helemaal verdwenen op de individuele verzekeringsmarkt (individuele verzekeringen zijn van het soort dat u alleen koopt, ook via de uitwisseling in uw eigen staat), in tegenstelling tot het verkrijgen van een werkgever )EPO = exclusieve providerorganisatie:
• EPO’s hebben die naam gekregen omdat ze een netwerk van providers hebben die zeuitsluitendgebruiken. U moet zich houden aan providers op die lijst of het EOB betaalt niet. Een EPO zal u echter over het algemeen niet ertoe brengen om een ​​verwijzing van een huisarts te krijgen om een ​​specialist te bezoeken. Denk aan een EPO die vergelijkbaar is met een PPO, maar zonder dekking voor out-of-network zorg.POS = Point of Service:

• POS-plannen lijken op HMO’s, maar zijn minder beperkend, omdat u onder bepaalde omstandigheden zorg buitenshuis kunt krijgen zoals bij een PPO. Net als HMO’s vereisen veel POS-plannen dat u een PCP-verwijzing voor alle zorg hebt, ongeacht of deze zich binnen of buiten het netwerk bevindt.Ter referentie worden niet-beheerde zorgplannen vergoedingsplannen genoemd.

Dit zijn gezondheidsplannen die geen netwerken van aanbieders hebben en die u eenvoudigweg een deel van uw kosten vergoedt voor elke overdekte medische dienst. Schadeloosstellingsplannen zijn de afgelopen decennia uit de gratie geraakt en zijn vandaag de dag zeer zeldzaam. Tandheelkundige vrijwaring plannen zijn nog steeds gebruikelijk, maar vrijwel alle commerciële belangrijke medische plannen maken gebruik van managed care

[medische vaste schadevergoedingsplannen worden beschouwd als uitgezonderde uitkeringen krachtens de Affordable Care Act en zijn niet onderworpen aan de voorschriften; dekking volgens een vast indemniteitsplan wordt niet beschouwd als minimale essentiële dekking, wat betekent dat mensen die deze plannen hebben niet als verzekerd worden beschouwd en onderworpen zijn aan de individuele lastgeving van de ACA.].

Houd er rekening mee dat een ander vaak gebruikt acroniem, HSA, niet verwijst naar een type managed care. HSA staat voor een healthspaarrekening en HSA-gekwalificeerde plannen kunnen HMO’s, PPO’s, EPO’s of POS-plannen zijn. HSA-gekwalificeerde plannen moeten voldoen aan specifieke planontwerpvereisten die zijn opgesteld door de IRS, maar ze zijn niet beperkt in termen van het type beheerde zorg dat zij gebruiken.

Om het beste type gezondheidsplan voor uw situatie te kiezen, moet u de zes belangrijke manieren begrijpen waarop gezondheidsplannen kunnen verschillen en hoe elk van deze gevolgen op u van invloed zal zijn.

Vervolgens moet u leren hoe HMO’s, PPO’s, EPO’s en POS-plannen elk werken, in termen van die zes vergelijkingspunten.

Punten van differentiatie

De zes basismethoden voor HMO’s, PPO’s, EPO’s en POS-plannen zijn:

Of u al dan niet een arts voor eerstelijnszorg (PCP) moet hebben

• Of u al dan niet moet worden doorverwezen naar een specialist raadplegen of andere services krijgen
• Of u al dan niet vooraf toestemming moet hebben voor de gezondheidszorg
• Of het zorgplan wel of niet betaalt voor de zorg die u buiten het netwerk van de provider krijgt
• Hoeveel kosten delen u betaalt als u uw zorgverzekering gebruikt
• Of u al dan niet een claim moet indienen en papierwerk doet

• Hoe plannen vergelijken

Regelingen voor ziektekostenverzekering verschillen van staat tot staat en soms is een plan niet van toepassing vasthouden aan een typisch planontwerp. Gebruik deze tabel als algemene gids, maar lees de kleine lettertjes op de Overzicht van voordelen en dekking voor elk plan dat u overweegt voordat u zich inschrijft. Op die manier weet u zeker wat elk plan van u zal verwachten en wat u ervan kunt verwachten.

Sommige soorten ziektekostenverzekering vereisen dat u een huisarts heeft. In deze gezondheidsplannen is de rol van de PCP zo belangrijk dat het plan een PCP aan u toewijst als u niet snel een PCP uit de lijst van het plan kiest. HMO- en POS-plannen vereisen een PCP.

In deze plannen is de PCP uw hoofdarts die ook al uw andere zorgdiensten coördineert. Uw PCP coördineert bijvoorbeeld diensten die u nodig hebt, zoals fysiotherapie of zuurstof thuis. Hij of zij coördineert ook de zorg die u van specialisten ontvangt.

Omdat uw PCP beslist of u al dan niet een specialist moet zien of een specifiek type zorgdienst of test moet hebben, fungeert uw PCP in deze plannen als een poortwachter die uw toegang tot gespecialiseerde gezondheidszorgdiensten controleert.

In plannen zonder een PCP-vereiste kan toegang tot speciale services minder vervelend zijn, maar hebt u meer verantwoordelijkheid voor het coördineren van uw zorg. EPO- en PPO-plannen vereisen geen PCP.

Verwijzingsvereiste

In het algemeen moet u voor een gezondheidsplan waarvoor u een PCP nodig hebt, een verwijzing van uw PCP ontvangen voordat u een specialist ziet of een ander type niet-spoedeisende zorgdienst krijgt. Doorverwijzing is de manier van de zorgverzekeraar om kosten onder controle te houden door ervoor te zorgen dat u die specialist echt moet zien of die dure service of test moet krijgen.

Nadelen van deze vereiste zijn vertragingen bij het zien van een specialist en de mogelijkheid om het niet eens te zijn met uw PCP over het al dan niet nodig zijn van een specialist. Bovendien kan de patiënt extra kosten hebben vanwege de copay die vereist is voor het bezoek aan PCP en het bezoek aan de specialist.

Voordelen van de vereiste zijn onder meer de verzekering dat u naar het juiste type specialist en deskundige coördinatie van uw zorg gaat. Als u veel specialisten hebt, weet uw PCP wat elke specialist voor u doet en zorgt hij ervoor dat de specialiteitsspecifieke behandelingen niet tegenstrijdig zijn.

Hoewel het typisch is voor HMO- en POS-plannen om verwijzingsvereisten te hebben, zijn sommige managed care-plannen die van oudsher PCP-verwijzingen vereisen, overgestapt op een "open toegang" -model waarmee leden specialisten binnen het planningsnetwerk kunnen zien zonder een verwijzing. Dus hoewel er algemeenheden zijn over managed care-plannen, is er geen vervanging voor het lezen van de kleine lettertjes in uw eigen plan of de plannen die u overweegt.

Pre-autorisatie

Een pre-autorisatie of voorafgaande autorisatie vereist dat de ziekteverzekeringsmaatschappij vereist dat u toestemming van hen krijgt voor bepaalde soorten zorgdiensten voordat u die zorg mag krijgen. Als u het niet vooraf geautoriseerd krijgt, kan het zorgplan weigeren om voor de service te betalen.

Gezondheidsplannen houden de kosten onder controle door ervoor te zorgen dat u echt de diensten nodig hebt die u krijgt. In plannen die vereisen dat u een PCP hebt, is die arts in de eerste plaats verantwoordelijk om ervoor te zorgen dat u echt de diensten nodig hebt die u krijgt. Plannen die geen PCP vereisen (zoals EPO- en PPO-plannen) maken gebruik van pre-autorisatie als een mechanisme om hetzelfde doel te bereiken: het zorgplan betaalt alleen voor zorg die medisch noodzakelijk is.

Er zijn verschillende plannen voor de soorten diensten waarvoor een pre-autorisatie moet worden uitgevoerd, maar die bijna universeel vereisen dat een pre-autorisatie wordt uitgevoerd voor niet-dringende ziekenhuisopnamen en -operaties. Velen vereisen ook een pre-autorisatie voor zaken zoals MRI- of CT-scans, dure geneesmiddelen op recept en medische apparatuur zoals zuurstof voor thuis en ziekenhuisbedden.

Pre-autorisatie gebeurt soms snel en u hebt de toestemming voordat u zelfs het kantoor van de dokter verlaat. Vaker duurt het een paar dagen. In sommige gevallen kan dit weken duren.

Out-of-Network Care

HMO’s, PPO’s, EPO’s en POS-plannen hebben allemaal providernetwerken. Dit netwerk omvat artsen, ziekenhuizen, laboratoria en andere aanbieders die een contract hebben met het gezondheidsplan of in sommige gevallen in dienst zijn bij het gezondheidsplan. Plannen verschillen over de vraag of u dekking hebt voor zorgdiensten van aanbieders die zich niet in hun netwerk bevinden.

Als u een arts buiten het netwerk ziet of uw bloedtest gedaan krijgt in een laboratorium buiten het netwerk, zullen sommige zorgplannen niet betalen. Je betaalt de hele rekening voor de zorg die je buiten het netwerk hebt. De uitzondering hierop is spoedeisende zorg. Beheerde zorgplannen omvatten spoedeisende hulp die wordt ontvangen in een buiten het netwerk gelegen noodruimte, op voorwaarde dat het zorgplan het ermee eens is dat de zorg echt noodzakelijk was en een noodsituatie vormde (merk op dat de buiten het netwerkaanbieder gevestigde aanbieder u nog steeds kan factureren voor de verschil tussen wat zij in rekening brengen en wat uw verzekeraar betaalt).

In andere plannen betaalt de verzekeraar voor out-of-network zorg. U moet echter een groter percentage van de kosten betalen dan u zou hebben betaald als u dezelfde zorg in het netwerk had ontvangen.

Ongeacht het planontwerp zijn externe providers niet gebonden aan contracten met uw ziekteverzekeringsmaatschappij. Zelfs als uw POS- of PPO-verzekering een deel van de kosten betaalt, kan de medische zorgverlener u het verschil in rekening brengen tussen hun reguliere kosten en wat uw verzekering betaalt. Als ze dat doen, ben je verantwoordelijk om het te betalen. Dit wordt saldo-facturering genoemd en het is in de meeste staten legaal voor out-of-network-zorg, zelfs in noodsituaties.

Kostenverdeling

Kostendeling houdt in dat u betaalt voor een deel van uw eigen zorgkosten – u deelt de kosten van uw gezondheidszorg met uw zorgverzekeraar. Eigen risico’s, copayments en co-assurantie zijn allemaal vormen van kostendeling.

Gezondheidsplannen verschillen in welk type en hoeveel kostendeling ze vereisen. Over het algemeen belonen meer restrictieve gezondheidsplannen u met lagere kostenverdelingsvereisten, terwijl voor meer toegankelijke gezondheidsplannen u een groter deel van de rekening moet ophalen via hogere eigen risico’s, co-assurantie of copayments.

Maar dit is aan het veranderen in de loop van de tijd. In de jaren tachtig en negentig was het gebruikelijk dat HMO’s helemaal niet aftrekbaar waren. Tegenwoordig zijn HMO-plannen met een aftrekbaar bedrag van $ 1.000 + gebruikelijk (in de individuele markt zijn HMO’s de overheersende plannen op veel gebieden geworden en worden ze vaak aangeboden met aftrekbare bedragen van $ 5.000 of meer).

In plannen die een deel van uw kosten betalen, wanneer u out-of-network providers ziet, zijn uw contante kosten over het algemeen een stuk hoger (meestal verdubbeld) dan wanneer u dokters in het netwerk zag . Dus als uw plan bijvoorbeeld een aftrekbaar bedrag van $ 1.000 heeft, kan het een aftrekbedrag van $ 2.000 hebben voor de verzorging buiten het netwerk.

De bovengrens voor wat u zult moeten betalen in contante kosten (inclusief co-assurantie) zal waarschijnlijk aanzienlijk hoger zijn als u het netwerk van uw plan verlaat. Het is ook belangrijk om te beseffen dat sommige PPO- en POS-plannen zijn overgestapt op een onbeperkte limiet voor out-of-pocketkosten wanneer leden op zoek zijn naar zorg buiten het netwerk. Dat kan uiteindelijk erg duur uitvallen voor consumenten die zich er niet van bewust zijn dat de cap van het plan voor contante kosten (zoals vereist door de ACA) alleen van toepassing is binnen het netwerk van de provider van het plan.

Claims indienen

Als u buiten de netwerkzorg valt, bent u meestal verantwoordelijk voor het indienen van het claimpapier bij uw verzekeringsmaatschappij. Als u in het netwerk blijft, zal uw arts, ziekenhuis, laboratorium of andere provider alle nodige claims indienen.

In plannen die geen betrekking hebben op zorg buiten het netwerk, is er meestal geen reden om een ​​claim in te dienen, tenzij u out-of-the-air buiten de netwerkzorg hebt gezeten, aangezien uw verzekeraar u de kosten niet vergoedt.

Het is nog steeds belangrijk om bij te houden wat u hebt betaald, omdat u mogelijk uw medische kosten op uw belastingaangifte kunt aftrekken (als ze meer dan 7,5 procent van uw inkomen hebben, zal dit oplopen tot 10 procent) drempelwaarde vanaf 2019). Of, als u een HSA hebt, kunt u zichzelf (op het moment of de service, of op elk moment in de toekomst) vergoeden met voorbelasting van uw HSA, ervan uitgaande dat u uw medische kosten niet aftrekt op uw aangifte (u kunt niet beide doen, dat zou dubbel dopen).

Hoe uw arts wordt betaald

Als u begrijpt hoe uw arts wordt betaald, kan dit u attent maken op situaties waarin meer diensten worden aanbevolen dan nodig is, of situaties waarin u wellicht meer zorg moet opbrengen dan wordt aangeboden.

In een HMO is de arts meestal een medewerker van de HMO of wordt betaald door een methode met de naam

capitatie. Kapitaal betekent dat de dokter elke maand een bepaald bedrag krijgt voor elk van de HMO-leden waar hij voor moet zorgen. De arts krijgt hetzelfde bedrag voor elk lid, ongeacht of dat lid services nodig heeft die maand of niet.Hoewel betalingssystemen met een capitulatie het bestellen van tests en behandelingen die niet nodig zijn, ontmoedigen, is het probleem van de capitulatie dat er niet veel stimulans is om ook noodzakelijke

degenen te bestellen. In feite zou de meest winstgevende praktijk veel patiënten hebben, maar geen diensten verlenen aan een van hen. Uiteindelijk zijn de prikkels voor het leveren van noodzakelijke zorg in een HMO een oprechte wens om goede patiëntenzorg te bieden, een afname van de langetermijnkosten door HMO-leden gezond te houden, openbare kwaliteit te houden en klanttevredenheid te rangschikken, en de dreiging van een wanpraktijkenpak . In EPO’s en PPO’s worden artsen doorgaans betaald elke keer dat zij een service verlenen. Hoe meer patiënten ze een dag zien, hoe meer geld ze verdienen. Bovendien, hoe meer dingen een arts tijdens elk bezoek doet, of hoe ingewikkelder de medische besluitvorming die een bezoek vereist, des te meer wordt de arts voor dat bezoek betaald. Dit soort betalingsarrangement staat bekend als fee-for-service.

Het nadeel van een vergoedingsregeling voor een service is dat deze een financiële stimulans voor de arts is om meer zorg te bieden dan nodig is. Hoe meer follow-upbezoeken u nodig heeft, hoe meer geld de arts verdient. Omdat de arts meer betaald krijgt voor complexe bezoeken, is het geen verrassing dat patiënten veel bloedtesten, röntgenfoto’s en een lange lijst met chronische problemen hebben.

Omdat mensen meer zorg kunnen krijgen dan nodig, leiden vergoedingsbediende betalingsregelingen tot hogere kosten voor de gezondheidszorg en hogere ziektekostenpremies.

Medicare en Medicaid

Naar schatting 36,7 procent van de Amerikaanse bevolking is ingeschreven in Medicaid of Medicare. Dit zijn door de overheid beheerde gezondheidsplannen. Traditioneel betaalde de overheid (federaal voor Medicare, federaal en staat voor Medicaid) zorgaanbieders rechtstreeks wanneer de ingeschrevenen zorg kregen.

Maar de afgelopen decennia is er een verschuiving geweest naar managed care in Medicaid en Medicare. Vanaf 2014 bevond meer dan driekwart van de Medicaid-medewerkers zich in de managed care-plannen van Medicaid (de overheid sluit een of meer gezondheidsplannen af, waardoor ingeschreven personen een Blue Cross Blue Shield-ID-kaart zouden kunnen ontvangen, in tegenstelling tot een ID-kaart van de staat Medicaid-programma). In 2017 was een derde van de Medicare-medewerkers in managed care-plannen (Medicare Advantage).

Wat is het beste?

Het hangt ervan af hoe comfortabel je bent met beperkingen en hoeveel je bereid bent te betalen. Hoe meer een gezondheidsplan uw keuzevrijheid beperkt, bijvoorbeeld door niet te betalen voor buitenzorgzorg of door te eisen dat u een verwijzing van uw arts krijgt voordat u een specialist ziet, hoe minder het in het algemeen zal kosten in premies en in kostendeling. Hoe meer keuzevrijheid het plan toelaat, hoe meer kans je maakt om voor die vrijheid te betalen.

Het is jouw taak om het evenwicht te vinden waarmee je het meest vertrouwd bent. Als u uw kosten laag wilt houden en geen bezwaar hebt tegen de beperkingen om in het netwerk te blijven en toestemming van uw PCP nodig hebt om een ​​specialist te zien, dan is misschien een HMO iets voor u. Als u de kosten laag wilt houden, maar het is onterecht dat u een verwijzing voor een specialist moet krijgen, overweeg dan een EPO.

Als u het niet erg vindt om meer te betalen, zowel in maandelijkse premies als in kostendeling, biedt een PPO u zowel de flexibiliteit om buiten het netwerk te gaan als om specialisten zonder een verwijzing te zien. Maar PPO’s komen met het extra werk van het hebben van pre-autorisatie van de verzekeraar voor dure diensten, en ze zijn meestal de duurste optie.

Als u uw eigen dekking koopt (in tegenstelling tot het verkrijgen van uw werkgever), hebt u mogelijk geen PPO-opties, omdat individuele marktplannen steeds meer zijn overgegaan op het HMO-model. En als u dekking van uw werkgever krijgt, is de reikwijdte van uw planopties in het algemeen afhankelijk van de grootte van uw werkgever. Grotere werkgevers hebben de neiging om meer planopties te bieden, terwijl een kleine werkgever slechts één enkel plan beschikbaar heeft voor werknemers om te accepteren of te weigeren.

Een goed woord

Vrijwel alle moderne ziekteverzekeringsplannen zijn managed care-plannen, maar er is aanzienlijke variatie in termen van de omvang van het leveranciersnetwerk en de vereisten die plannen hebben voor het gebruik van leden.

Waar het op neerkomt: er is geen perfect type gezondheidstekening. Elk is slechts een ander evenwichtspunt tussen voordelen versus beperkingen en tussen uitgaven veel versus minder uitgeven. Het verschil tussen PPO, EPO, HMO en POS begrijpen is de eerste stap om te beslissen hoe u het ziekteverzekeringsplan kiest dat het beste werkt voor u en uw gezin.