Het elektronische gezondheidsdossier (EPD) stelt zorgaanbieders in staat de patiëntenzorg effectief te beheren via de documentatie, opslag, gebruik en delen van patiëntendossiers. Vóór de opkomst van het elektronische medische dossier gebruikten artsen de S.O.A.P. formaat als een accurate manier van documentatie.
1 Het elektronische patiëntendossier
Een medisch dossier is een systematische documentatie van de medische geschiedenis en zorg van een patiënt. Het bevat meestal de beschermde gezondheidsinformatie (PHI) van de patiënt, die identificatie-informatie, gezondheidsgeschiedenis, medische onderzoeksresultaten en factureringsinformatie bevat. Een typisch medisch dossier omvat:
- Demografie van patiënten
- Financiële informatie
- Toestemmings- en machtigingsformulieren
- Behandelgeschiedenis
- Voortgangsnotities
- Artsenbestellingen en -recepten
- Consults
- Laboverslagen
- Radiologieverslagen
- Verpleegkundige opmerkingen
- Medicatielijst
- HIPAA Kennisgeving van privacypraktijken
een deel van het medisch dossier dat het SOAP-formaat gebruikt, is het gedeelte Progress-opmerkingen. S.O.A.P staat voor Subjective, Objective, Assessment, Plan. Het S.O.A.P-formaat kan nog steeds worden gebruikt met het elektronische medische dossier, net zoals het wordt gebruikt in traditionele medische dossiers.
2S is voor subjectief
S is voor subjectief
Subjectieve opmerkingen hebben betrekking op de ideeën en gevoelens van de patiënt over hoe hij of zij de staat van hun gezondheid of behandelplan ziet. Deze informatie moet worden gedocumenteerd op basis van de antwoorden van de patiënt op vragen over behandelplannen of actuele ziekten.
Subjectieve informatie omvat:
- Verleden medische geschiedenis
- Geschiedenis van de huidige ziekte
- Herziening van de symptomen
- Sociale geschiedenis
- Gezinsgeschiedenis
3O is voor doelstelling
O Is voor doelstelling
Objectieve opmerkingen hebben betrekking op de vitale functies van de patiënt, alle onderdelen van het lichamelijk onderzoek en resultaten van laboratoria, röntgenfoto’s en andere tests die zijn uitgevoerd tijdens het bezoek aan de patiënt.
Objectieve informatie omvat:
- Temperatuur, bloeddruk, pols en ademhaling
- Algemene verschijning
- Interne organen, ledematen en musculoskeletale aandoeningen
- Neurologische en psychiatrische aandoeningen
- Overige informatie op basis van specialiteit
4A is voor beoordeling
A is voor beoordeling
Beoordeling notities consolideren subjectieve en objectieve informatie samen die resulteert in de gezondheidstoestand, levensstijl of diagnose van de patiënt. De beoordeling omvat een overzicht van de voortgang van de patiënt sinds het laatste bezoek vanuit het perspectief van de clinicus.
Beoordelingsinformatie omvat:
- Hoofdsymptomen en diagnose
- De voortgang van de patiënt
- Differentiële diagnose
- Basisbeschrijving van de patiënt en de gepresenteerde aandoening
5P Is voor Plan
P Is voor Plan
Plannotities hebben betrekking op de actie als gevolg van de beoordeling notities. De nota’s van het plan bevatten alles wat de arts van plan is te doen of de patiënt opdragen om te doen om de patiënt te behandelen of hun zorgen weg te nemen. Dit zou documentatie van de bevelen van de arts omvatten voor een verscheidenheid aan diensten die aan de patiënt worden geleverd.
Planinformatie omvat:
- Lab-tests
- Radiologie-services
- Procedures
- Verwijzingsinformatie
- Voorschriften of OTC-medicijnen
- Patiënteneducatie
- Andere tests
6 Gebruik van S.O.A.P om medische fouten te voorkomen
Er zijn veel redenen waarom medische fouten optreden in het medische kantoor. De meeste werkwijzen hebben een systeem of moeten een systeem hebben om te voorkomen dat fouten optreden, maar slechte communicatie is de nummer 1 reden dat medische fouten optreden wanneer een systeem op zijn plaats is. Medische stafmedewerkers, verpleegkundigen en artsen moeten het belang van documentatie begrijpen, wat de beste manier is om patiëntenevenementen te communiceren.
Documentatie omvat niet alleen symptomen, diagnose, zorg, behandeling en medicatie, maar ook problemen en risico’s voor gezondheids- en veiligheidsinformatie kunnen allemaal effectief zijn bij het voorkomen van medische fouten. Vergeet niet om eerdere fouten en zelfs de zorgen van de patiënt te documenteren. Niet alle fouten zijn te voorkomen, maar wanneer informatie nauwkeurig wordt gedocumenteerd, kunnen zorgverleners fouten herkennen en corrigeren voordat zich een ongewenste medische gebeurtenis voordoet.
Onvolledige of onnauwkeurige patiëntendossiers en communicatieonderbrekingen kunnen ernstige gevolgen hebben voor het medische kantoor en zijn patiënten. Een belangrijk stuk informatie dat niet wordt meegedeeld, kan rampzalige resultaten hebben. Hoewel sommige ongelukken onvermijdelijk zijn, kan effectieve communicatie resulteren in betere resultaten voor patiënten en het algemene succes van het medische kantoor.
