Wilt u zorg krijgen van een arts, kliniek of ziekenhuis buiten het netwerk? Je zou veel meer kunnen betalen dan wanneer je in het netwerk zou blijven. Met zorgorganisaties en EPO’s betaalt uw ziekteverzekering zelfs helemaal niets voor out-of-network zorg. Zelfs als uw ziekteverzekering een PPO- of POS-plan is dat bijdraagt aan uw out-of-network zorg, zal uw deel van de factuur veel groter zijn dan u gewend bent te betalen voor zorg binnen het netwerk.
Onder bepaalde omstandigheden betaalt uw zorgplan echter buiten de netwerkzorg hetzelfde tarief dat het betaalt voor netwerkzorg, waardoor u veel geld bespaart. Je moet gewoon weten wanneer en hoe je het moet vragen.
Wanneer uw zorgplan de netwerktarieven voor buiten het netwerk zorg betaalt
De ziekteverzekering wordt geregeld door nationale wetgeving. Elke staat verschilt van zijn buren, dus wat volgt zijn algemene richtlijnen die van toepassing zijn op het grootste deel van het land. Als uw staatswetten echter verschillen, kan uw gezondheidsplan enigszins afwijkende regels volgen.
Gezondheidsplannen kunnen overwegen om te betalen voor zorg die u buiten het netwerk krijgt alsof u het van een aanbieder in het netwerk hebt gekregen in de volgende omstandigheden:
- Het was een noodgeval en u bent naar de dichtstbijzijnde eerste hulpafdeling gegaan die uw aandoening kan behandelen . In dit geval zal uw gezondheidsplan waarschijnlijk flauwvallen bij een "noodgeval" zoals een oorpijn, een zeurende hoest of een enkele keer braken. Het is echter waarschijnlijk dat er buiten het netwerk spoedeisende hulp wordt geboden voor zaken als vermoedelijke hartaanvallen, beroertes of levensbedreigende en ledemaatverwondingen.
- Er zijn geen netwerkproviders waar u bent. Dit kan betekenen dat u de stad uit bent als u ziek wordt en ontdekt dat het netwerk van uw gezondheidsplan niet de stad bestrijkt die u bezoekt. Het kan ook betekenen dat u binnen het reguliere territorium van uw zorgplan bent, maar het netwerk van uw zorgplan bevat niet het type specialist dat u nodig hebt, of de enige specialist binnen het netwerk is 200 mijl verderop. In beide gevallen is de kans groter dat uw zorgplan buiten de netwerkzorg valt met een netwerktarief als u contact opneemt met het zorgplan voordat u de zorg krijgt.
- U bevindt zich midden in een complexe behandelingscyclus (denk aan chemotherapie of orgaantransplantatie) wanneer uw aanbieder plotseling van in-netwerk naar out-of-netwerk gaat. Dit kan gebeuren omdat uw provider is weggehaald uit, of ervoor heeft gekozen om het netwerk te verlaten. Het kan ook gebeuren omdat uw zorgverzekering is gewijzigd. U hebt bijvoorbeeld een op werk gebaseerde dekking en uw werkgever biedt niet langer het plan aan dat u jarenlang had, dus werd u gedwongen om over te schakelen naar een nieuw plan. In sommige gevallen biedt uw huidige zorgplan u de mogelijkheid om uw behandelingscyclus te voltooien met de buiten het netwerk gelegen provider, terwijl u die zorg afdekt tegen de snelheid binnen het netwerk.
- Een natuurramp maakt het voor u bijna onmogelijk om netwerkzorg te krijgen. Als uw gebied net een overstroming, orkaan, aardbeving of natuurbrand heeft doorgemaakt die de in-netwerkfaciliteiten in uw gebied ernstig heeft beïnvloed, is uw gezondheidsplan mogelijk bereid om uw out-of-network zorg te dekken op netwerktarieven omdat de in-netwerktarieven -netwerkfaciliteiten kunnen niet voor u zorgen.
- Er is een verzachtende omstandigheid die de netwerkzorg moeilijk maakt of die mogelijk buiten het netwerk zorg minder kost dan in het netwerk. Dit zijn speciale, eenmalige omstandigheden die op individuele basis moeten worden aangepakt. U vraagt uw gezondheidsplan om een speciale uitzondering te maken, alleen voor u, en alleen voor deze zorgperiode. Hier zijn enkele denkbeeldige voorbeelden:
- U ontdekt dat de chirurg in het netwerk een postoperatieve infectie heeft die vijf keer hoger ligt dan de chirurg buiten het netwerk in de stad. Er zijn geen andere chirurgen in het netwerk. U moet geopereerd worden en u gebruikt een medicijn (of een ziekte) waardoor het voor u moeilijk is om infecties te bestrijden. In dit geval vraagt u het gezondheidsplan om een uitzondering te maken op basis van uw verhoogde risico op het oplopen van een infectie, uw moeite om een infectie te bestrijden en de hoge infectiegraad van de provider binnen het netwerk. Je zult je gezondheidsplan moeten overtuigen dat het voor hen goedkoper zal zijn om je out-of-network zorg te dekken tegen het netwerktarief dan om te betalen voor de potentieel kostbare behandeling en nawerkingen van een postoperatief infectie.
- Je hebt zojuist een bittere echtscheiding meegemaakt. Je ex-man is de enige in-netwerk neurochirurg binnen een straal van 300 mijl en je hebt een hersentumor die geopereerd moet worden. Niet alleen wilt u niet dat uw ex-man de operatie uitvoert, u wilt ook niet dat hij toegang heeft tot uw persoonlijke medische dossiers. Vraag uw gezondheidsplan een speciale uitzondering te maken en een neurochirurg buiten het netwerk te behandelen alsof ze zich in het netwerk bevindt.
Hoe u uw gezondheidszorgplan kunt krijgen om buiten de netwerkzorg om netwerktarieven te dekken
Eerst, u moet uw gezondheidsplan vragen om dit te doen, zal het gezondheidsplan niet alleen vrijwilligerswerk doen. Met de mogelijke uitzondering van spoedeisende zorg, zullen de meeste gezondheidsplannen niet echt enthousiast zijn over het afdekken van out-of-network-zorg op netwerktarieven. Het betekent dat het zorgplan meer voor uw zorg zal betalen of de tijd en energie van een medewerker moet besteden om met korting te onderhandelen over tarieven voor uw behandeling met een niet-netwerkaanbieder. Dit betekent echter niet dat het gezondheidsplan geen tarieven voor het netwerk betaalt. U moet alleen een overtuigend argument aantonen over waarom u de out-of-network-zorg nodig hebt en waarom het gebruik van een provider in het netwerk niet werkt.
U hebt meer kans van slagen als u van tevoren plant. Als dit niet-spoedeisende hulp is, moet u uw gezondheidsplan met dit verzoek bespreken ruim voordat u van plan bent om buiten het netwerk om zorg te krijgen. Dit proces kan weken duren. Maak je huiswerk, zodat je je argumenten kunt ondersteunen met feiten, niet alleen met meningen. Roep de hulp in van uw in-netwerk eerstelijns arts om een brief te schrijven naar uw gezondheidsplan of spreek met de medisch directeur van uw gezondheidsplan over waarom uw verzoek moet worden gehonoreerd. Geldbesprekingen, dus als u kunt laten zien hoe het gebruik van een niet-netwerkaanbieder op lange termijn het geld van uw zorgverzekeraar kan redden, dan zal dat uw doel helpen.
Houd een professionele, beleefde houding aan wanneer u een interactie hebt met uw gezondheidsplan. Wees assertief, maar niet grof. Als u een telefoongesprek voert, vraagt u de naam en de titel van de persoon aan waarmee u spreekt. Schrijf alles op. Na telefoongesprekken kunt u overwegen een brief of e-mail te schrijven met een samenvatting van het telefoongesprek en dit naar de persoon met wie u spreekt, of naar zijn of haar leidinggevende te sturen als herinnering aan de details van het gesprek. Maak schriftelijke afspraken.
Wanneer er wordt onderhandeld over dekking buiten het netwerk via netwerktarieven, zijn er ten minste twee dingen om te onderhandelen: kostendeling en de redelijke en gebruikelijke kosten.
- Onderhandelingen over kostendeling: Als u buiten de netwerkzorg valt via een PPO- of POS-plan, heeft u mogelijk een hoger eigen risico voor buitenzorg dan voor zorg binnen het netwerk. Geld dat u eerder aan uw aftrekbare in het netwerk betaalde, telt mogelijk niet mee voor het aftrekbare gedeelte buiten het netwerk, dus u kunt bij nul beginnen. Bovendien is de co-assurantie voor zorg buiten het netwerk meestal aanzienlijk hoger dan voor zorg binnen het netwerk. Onderhandel over de zorg die moet worden betaald met behulp van het aftrekbare tarief in het netwerk en het co-assurantiepercentage binnen het netwerk, precies alsof u een aanbieder in het netwerk gebruikt.
- Redelijke en gebruikelijke tarieven / saldifacturering: Als u een buiten het netwerk opererende provider gebruikt, loopt u het risico een saldo in rekening te brengen dat ertoe kan leiden dat u een veel groter percentage van de rekening betaalt dan u had voorspeld. Zorgverzekeraars kijken naar een rekening buiten het netwerk van bijvoorbeeld $ 15.000 en zeggen iets in de zin van: "Deze kosten zijn veel te hoog voor die dienst. De rekening is onredelijk. De meer gebruikelijke en gebruikelijke kosten voor die service zijn $ 10.000, dus we zullen ons deel van $ 10.000 betalen. "Helaas kunt u vast komen te zitten met het verschil van $ 5000 bovenop uw kostendeling. Lees hier meer over bij ‘Saldobetaling – wat het is en hoe het werkt’.
Zorg ervoor dat u bij het onderhandelen over out-of-network-zorg bij netwerktarieven rekening houdt met het verschil tussen wat uw provider buiten het netwerk betaalt en wat uw gezondheidsplan denkt, is redelijk. Dit kan inhouden dat uw gezondheidsplan een contract met uw buiten het netwerkaanbieder gesloten contract voor één enkele zorgperiode tegen een bepaald onderhandelingspercentage moet opstellen. Zorg ervoor dat het contract een clausule ‘zonder saldo betalen’ heeft, zodat u niet vastzit aan andere kosten dan de aftrekbare kosten, copay en co-assurantie.
