Modifier 59 is een aanduiding die wordt gebruikt om services of procedures te identificeren die op dezelfde dag worden uitgevoerd als een afzonderlijke proceduredienst vanwege speciale omstandigheden waarin deze diensten of procedures normaal niet samen worden gemeld. Typisch wordt modificator 59 toegevoegd aan HCPCS / CPT-codes wanneer het formulier voor factureringsvordering aangeeft dat twee of meer afzonderlijke procedures worden uitgevoerd op afzonderlijke lichaamsdelen, organen of gewonde gebieden of verschillende ontmoetingen op dezelfde servicedatum door dezelfde arts.
CMS gebruikt vier modifiers die in bepaalde gevallen in de plaats komen van modifier 59. Volgens CMS is modifier 59 de meest gebruikte modifier en de meest incorrect toegepaste modifier. Modifier 59 is de oorzaak geweest van leveranciersaudits, beoordelingen, beroepsprocedures en gevallen van fraude en misbruik als gevolg van onjuist gebruik.
Hoewel CMS het gebruik van modifier 59 blijft erkennen en accepteren, heeft het vanaf 1 januari 2015 vier extra subsets met modifier 59 toegevoegd. Deze subsets bieden een meer specifieke of beschrijvende reden om uit te kiezen.
- XE afzonderlijke ontmoeting
- XS afzonderlijke structuur
- XP afzonderlijke beoefenaar
- XU ongebruikelijke niet-overlappende service
1Modifier XE: afzonderlijke ontmoeting
Modifier XE: afzonderlijke ontmoeting
Definitie: Een service die anders is omdat deze plaatsvond tijdens een afzonderlijke ontmoeting.
2Modifier XS: afzonderlijke structuur
Modifier XS: aparte structuur
Definitie: een service die anders is omdat deze is uitgevoerd op een afzonderlijk orgel / structuur.
3Modifier XP: Separate Practitioner
Modifier XP: Separate Practitioner
Definitie: een service die anders is omdat deze door een andere arts is uitgevoerd.
4Modifier XU: ongebruikelijke niet-overlappende service
Modifier XU: ongebruikelijke niet-overlappende service
Definitie: het gebruik van een service die anders is omdat deze de gebruikelijke componenten van de hoofdservice niet overlapt.
5 Modifier 59: Specifieke proceduredienst
Modifier 59: Specifieke proceduredienst
Definitie: nog steeds aanvaardbaar behalve in gevallen waarin een meer specifieke modifier beschikbaar is
Bovendien zou het niet gepast zijn om modifier 59 samen met de andere modifiers te gebruiken. Correct gebruik van modifier 59 moet worden bepaald door te verwijzen naar de verwijzingsreferentietabel NCCI-procedure-naar-procedure door www.cms.gov/Medicare te bezoeken.
6NCCI procedure-tot-procedure bewerkingen
NCCI procedure-naar-procedure bewerkingen verhinderen het melden en betalen van diensten die niet samen op de claim moeten worden gefactureerd. NCCI-bewerkingen zijn te vinden op vier tabellen op de CMS-website.
Deze tabellen zijn een referentie voor ziekenhuizen en artsen om codesets te identificeren die niet op dezelfde claim kunnen worden ingediend of die elkaar wederzijds uitsluiten. Als de claim beide codes bevat, zijn er twee mogelijkheden die kunnen optreden:
- Afhankelijk van of de code wordt vermeld in kolom 1 of kolom 2 van de tabel, wordt de kolom 2-code geweigerd. Voorbeeld: een aanbieder mag een unilateraal diagnostisch mammogram niet rapporteren met een bilateraal diagnostisch mammogram. Het unilaterale diagnostische mammogram komt niet in aanmerking voor betaling.
- Als de tabel aangeeft dat er een klinisch geschikte modifier is en de modifier wordt gebruikt, komen beide kolommen in aanmerking. Voorbeeld: gebruik Modifier 59 met de secundaire, aanvullende of kleinere procedure zoals vermeld in kolom 1 of kolom 2, indien van toepassing.
