Als u een nieuweling bent in de ziekteverzekering, zijn er zeven basisbegrippen die u moet begrijpen om vervelende financiële verrassingen te voorkomen. Als u deze kernbegrippen niet begrijpt, kunt u niet verstandig een gezondheidsplan kiezen of uw zorgverzekering niet effectief gebruiken.
Kosten delen
Uw zorgverzekeraar betaalt niet al uw uitgaven voor gezondheidszorg. U bent verantwoordelijk voor het betalen van een deel van uw rekeningen voor gezondheidszorg, zelfs als u een ziekteverzekering hebt.
Dit wordt cost sharing genoemd omdat u de kosten van uw gezondheidszorg deelt met uw ziekteverzekeringsmaatschappij.
De drie meest gebruikelijke mechanismen voor kostendeling zijn aftrekbare bedragen, copayments en co-assurantie. Sommige gezondheidsplannen gebruiken alle drie de technieken, terwijl andere slechts één of twee gebruiken. Als u de kostenverdelingsvereisten van uw gezondheidsplan niet begrijpt, kunt u onmogelijk weten hoeveel u voor een bepaalde gezondheidszorg moet betalen.
Het aftrekbare is wat u elk jaar moet betalen voordat uw ziektekostenverzekering volledig van start gaat en zijn deel begint te betalen. Als u bijvoorbeeld een aftrekbaar bedrag van $ 1.000 heeft, moet u de eerste $ 1.000 van uw zorgverzekeringsrekeningen betalen voordat uw zorgverzekeraar begint te betalen. Zodra u $ 1.000 aan uitgaven voor uw zorg hebt betaald, hebt u dat jaar "het eigen risico gehaald" en hoeft u pas volgend jaar meer aftrekbaar te betalen. Dankzij de betaalbare zorgwet moet uw zorgverzekeraar nu betalen voor uw preventieve gezondheidszorg zonder dat u eerst het eigen risico hoeft te betalen.
Dit betekent dat het zal betalen voor zaken zoals je jaarlijkse fysieke onderzoek en screening mammogram, zelfs als je je aftrekbare nog niet hebt ontmoet. Verstuikt uw enkel of krijgt griep en u zult uw aftrekposten moeten betalen voordat uw verzekeraar zal betalen.
Meer informatie over eigen risico’s in "Aftrekbaar – Wat het is en hoe het werkt."
Copayments
zijn een klein, vast bedrag dat u betaalt elke keer dat u een bepaald type gezondheidszorg krijgt. U kunt bijvoorbeeld een copayment van $ 40 krijgen om een arts te raadplegen. Dit betekent dat elke keer dat u de dokter ziet, u $ 40 betaalt, ongeacht of de rekening van de dokter $ 60 of $ 600 is. Uw verzekeringsmaatschappij betaalt de rest. Muntenverzekering is een percentage van de rekening die u betaalt elke keer dat u een bepaald type gezondheidszorg krijgt. Als u bijvoorbeeld 30% co-verzekering hebt voor ziekenhuisopname en uw ziekenhuisrekening is $ 10.000, betaalt u $ 3.000; uw verzekeringsmaatschappij betaalt $ 7000.
Meer informatie over copayments en co-assurantie, de voors en tegens van elk, en vervelende verrassingen om op te letten in "Wat is het verschil tussen Copay en Coinsurance?"
Out-of-Pocket Maximum
Het eigen risico is het moment waarop u kunt stoppen met het uit eigen zak nemen van geld om te betalen voor aftrekbare bedragen, copayments en co-assurantie. Als je genoeg hebt betaald voor eigen risico’s, copays en co-assurantie om het eigen risico van je gezondheidsplan te evenaren, zal je zorgverzekeraar beginnen met het betalen van 100% van je gedekte zorgkosten voor de rest van het jaar. Net als het eigen risico, het geld dat u hebt betaald voor de out-of-pocket maximale resets aan het begin van elk jaar.
Meer informatie over het out-of-pocket maximum in "Out-of-pocket-maximum – Hoe het werkt en waarom u moet oppassen."
Provider-netwerken
De meeste zorgplannen hebben zorgaanbieders die een deal hebben gemaakt met het gezondheidsplan om diensten te verlenen tegen gereduceerde tarieven. Samen staan deze zorgaanbieders bekend als het providernetwerk van het zorgplan. Een netwerk van leveranciers omvat niet alleen artsen, maar ook ziekenhuizen, laboratoria, fysiotherapiecentra, röntgen- en beeldvormingsfaciliteiten, thuiszorgbedrijven, hospices, medische apparatuurbedrijven, ambulante chirurgiecentra, spoedeisende zorgcentra, apotheken en een groot aantal andere soorten zorgverleners.
Zorgverleners worden "in het netwerk" genoemd als ze deel uitmaken van het netwerk van uw zorgplan en "out-of-network" als ze geen deel uitmaken van het providernetwerk van uw plan.
Uw gezondheidsplan wil dat u netwerkproviders gebruikt en stimuleert u om dit te doen. Sommige zorgplannen, meestal HMO’s en EPO’s, betalen niets voor de zorg die u krijgt van aanbieders van gezondheidszorg buiten het netwerk. U betaalt de hele rekening zelf als u buiten het netwerk gaat.
Andere gezondheidsplannen, meestal PPO’s en POS-plannen, betalen een deel van de kosten van zorg die u krijgt van aanbieders buiten het netwerk, maar minder dan zij betalen als u een aanbieder in het netwerk gebruikt. Mijn PPO vereist bijvoorbeeld een copie van $ 45 om een gespecialiseerde arts in het netwerk te zien, maar 50% co-assurantie als ik in plaats daarvan een specialist buiten het netwerk zie. In plaats van $ 45 te betalen om een cardioloog in het netwerk te zien, zou ik uiteindelijk $ 200 – $ 300 kunnen betalen om een buiten het netwerk werkende cardioloog te zien, afhankelijk van het bedrag van de rekening.
Voorafgaande autorisatie
De meeste zorgplannen laten u niet toe om welke gezondheidszorgdiensten u maar wilt, waar en wanneer u maar wilt. Omdat je gezondheidsplan ten minste een deel van de rekening is, wil het er zeker van zijn dat je echt de zorg nodig hebt die je krijgt en dat je het op een redelijk economische manier krijgt.
Een van de mechanismen die zorgverzekeraars gebruiken om dit te bereiken, is een vereiste voor autorisatie. Als uw gezondheidsplan er één heeft, betekent dit dat u toestemming van het gezondheidsplan moet krijgen voordat u een bepaald type gezondheidszorg krijgt. Als u niet eerst toestemming krijgt, weigert het zorgplan te betalen en blijft u de rekening betalen.
Hoewel zorgverleners regelmatig een vooraf geautoriseerde service voor u krijgen, is het uiteindelijk uw verantwoordelijkheid
om ervoor te zorgen dat alles waarvoor een pre-autorisatie moet worden uitgevoerd vooraf is geautoriseerd. U bent tenslotte degene die uiteindelijk betaalt als deze stap wordt overgeslagen, zodat de bok vrij letterlijk stopt met u. Vereiste voorafgaande toestemming – Waarom op te passen. Claims
Uw zorgverzekeraar kan geen rekeningen betalen waarvan hij niet op de hoogte is. Een ziekteverzekeringsclaim is de manier waarop veel zorgplannen worden geïnformeerd over een rekening voor de gezondheidszorg. In de meeste zorgplannen, als u een aanbieder in het netwerk gebruikt, stuurt die provider de claim automatisch naar uw zorgverzekeraar. Als u echter een provider buiten het netwerk gebruikt, bent u misschien degene die verantwoordelijk is voor het indienen van de claim.
Zelfs als u denkt dat uw gezondheidsplan niets zal betalen voor een claim, moet u het toch indienen. Als u bijvoorbeeld niet denkt dat uw gezondheidsplan zal betalen omdat u uw eigen risico nog niet hebt bereikt, dient u de claim in te dienen zodat het geld dat u betaalt wordt gecrediteerd voor uw eigen risico. Als je gezondheidsplan niet weet dat je $ 300 hebt uitgegeven voor een verstuikte enkel, kan het die 300 dollar niet crediteren voor je eigen risico.
Als u bovendien een flexibele bestedingsrekening heeft die u vergoedt voor ziektekosten die niet door uw zorgverzekering worden betaald, vergoedt de FSA u niet totdat u kunt aantonen dat uw zorgverzekeraar niet heeft betaald. De enige manier om dit aan te tonen is om de claim bij uw verzekeraar in te dienen.
Premies
Het geld dat u betaalt om een ziekteverzekering te kopen, wordt de premie voor de ziekteverzekering genoemd. Over het algemeen moet u elke maand zorgverzekeringspremies betalen. Als u die maand niet betaalt, wordt uw zorgverzekering waarschijnlijk geannuleerd.
Soms betaalt u niet de volledige maandpremie zelf. Dit is gebruikelijk wanneer u uw ziekteverzekering via uw baan krijgt. Een deel van de maandelijkse premie wordt uit elk van uw loonstroken gehaald, maar uw werkgever betaalt ook een deel van de maandelijkse premie. Dit is handig, omdat u niet de hele last zelf belast, maar het maakt het moeilijker om de ware kosten en waarde van uw ziekteverzekering te begrijpen.
Als u uw ziekteverzekering koopt in de uitkeringsovereenkomst voor ziektekostenverzekeringen in uw staat, kunt u een overheidssubsidie aanvragen om uw maandelijkse premies te helpen betalen. Subsidies zijn gebaseerd op uw inkomen en worden rechtstreeks aan uw zorgverzekeraar betaald om uw deel van de maandelijkse premie betaalbaarder te maken. Meer informatie over de Affordable Care Act ziektekostenverzekering subsidies in "Kan ik hulp krijgen voor ziektekostenverzekering betalen?"
Open inschrijving en speciale inschrijving
U kunt zich niet aanmelden voor een ziekteverzekering wanneer u maar wilt; u mag zich alleen op bepaalde tijden aanmelden voor een ziekteverzekering. Dit is om te voorkomen dat mensen geld proberen te besparen door te wachten tot ze ziek zijn om een ziekteverzekering te kopen.
U kunt zich aanmelden voor een ziekteverzekering tijdens de open inschrijvingsperiode. De meeste werkgevers hebben eenmaal per jaar een open inschrijvingsperiode, meestal in het najaar. Medicare heeft een open inschrijvingsperiode elk najaar. Affordable Care Act zorgverzekeringen hebben ook eenmaal per jaar een open inschrijvingsperiode. Als u zich tijdens de open inschrijvingsperiode niet aanmeldt voor een ziekteverzekering, moet u wachten tot de volgende open inschrijvingsperiode, meestal een jaar later, voor uw volgende gelegenheid.
Een uitzondering op deze regel, geactiveerd door bepaalde gebeurtenissen, is een speciale inschrijvingsperiode. Een speciale inschrijvingsperiode is een korte tijd wanneer u zich kunt aanmelden voor een ziekteverzekering, zelfs als het geen open inschrijving is. Speciale inschrijvingsperioden worden meestal geactiveerd wanneer u uw bestaande ziekteverzekering verliest of een verandering in gezinsgrootte hebt. Als u bijvoorbeeld uw baan verliest en dus uw ziektekostenverzekering op basis van werk, zou dat een speciale inschrijvingsperiode op de ziekteverzekeringsuitwisseling van uw staat in gang zetten, waardoor u 30-60 dagen de tijd krijgt om u aan te melden voor een op uitwisseling gebaseerd gezondheidsplan, ook al is dit niet het geval. open inschrijving.
Meer informatie over speciale inschrijvingsperioden, hoe ze werken en wat hen triggert in "Wat is een speciale inschrijvingsperiode?"
